Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Медицинские автомобили
-
book
-
Фармакотерапия в кардиологии
- Терапия кадриологических заболеваний при беременности и лактации. Лекарственные взаимодействия
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Терапия кадриологических заболеваний при беременности и лактации. Лекарственные взаимодействия
В исследовании EXTRACT-TIMI 25 (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment - Thrombolysis in Myocardial Infarction) /6/ проводился сравнительный анализ эноксапарина с гепарином. В этом РКИ 20 506 пациентов со STEMI получали лечение тромболитиками в сочетании либо с эноксапарином, либо с НФГ в течение как минимум 48 ч. Первичными исходами считались летальный исход и повторный ИМ без летального исхода /6/.
- Через 30 дней наблюдения: первичные конечные точки были зарегистрированы у 12,0% больных в группе НФГ и у 9,9% в группе эноксапарина (снижение RR на 17%; р < 0,001). Нелетальные ИМ наблюдались у 4,5 и 3,0% больных соответственно (снижение RR на 33%\р< 0,001). Показатели общей смертности не отличались /6/.
- Крупные кровотечения были зарегистрированы у 1,4% больных в группе НФ гепарина и у 2,1% больных в группе эноксапарина
- Важным фактором предотвращения кровотечений было исключение из исследования мужчин с уровнем креатинина более 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) и женщин с уровнем креатинина выше 2,0 мг/дл (177 мкмоль/л).
- Впоследствии проводилось уменьшение дозы до 0,75 мг/кг один раз в сутки у больных с уровнем СКФ 30-55 мл/мин.
В исследовании OASIS-5 (The Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes) приняло участие 20 078 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), получавших либо фондапаринукс (2,5 мг в сутки), либо эноксапарин (1 мг/кг два раза в сутки) в среднем в течение 6 дней /3/. Возраст пациентов составлял 66,6 ±11 лет. Первичными конечными точками являлись смерть, инфаркт миокарда (ИМ), рефрактерная ишемия, крупное кровотечение и их комбинация за период 9 дней и 6 месяцев /3/.
Через 6 месяцев наблюдения число пациентов с первичными исходами в обеих группах было одинаковым (579 в группе фондапаринукса [5,8%] и 573 [5,7%] в группе эноксапарина); RR в группе фондапаринукса составил 1,01; на 30-й день существенных отличий не наблюдалось.
Однако частота развития крупных кровотечений за 9 дней в группе фондапаринукса была на 47% ниже, чем при лечении эноксапарином (217 случаев [2,2%] против 412 случаев [4,1%]; HR = 0,52; р < 0,001) /3/.
Ученые исследовали профиль безопасности эноксапарина относительно риска развития кровотечений и пришли к выводу о необходимости использования более строгих критериев безопасности при терапии низкомолекулярными гепаринами (НМГ). У пациентов, в особенности у кардиологических пациентов возрастом старше 72 лет, уровень клиренса креатинина (расчетная скорость клубочковой фильтрации) часто бывает < 55 мл/мин. Известно, что при клиренсе креатинина 40-55 мл/мин эноксапарин следует назначать один раз в день, тогда как данная категория больных получала его два раза в день. Больные в возрасте 75 лет и старше должны получать 0,75 мг/кг два раза в день, но в случае СКФ < 55 мл/мин НМГ назначаются один раз в день.
К сожалению, больные с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин получали НМГ в дозе 1 мг/кг один раз в день. Для минимизации риска кровотечений у пациентов с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин НМГ применять вообще не следует.
OASIS-6: влияние фондапаринукса на смертность и частоту повторных инфарктов у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI)
Было проведено рандомизированное клиническое исследование OASIS-6 с участием 12 092 больных STEMI, в котором сравнивалась эффективность фондапаринукса со стандартной схемой терапии. В одной группе больные проходили 7-8-дневный курс терапии фондапаринуксом, в другой - пациенты либо не получали антикоагулянтов, либо получали нефракциони- рованный гепарин (НФГ) (75% больных получали НФГ в первые 2 суток). В качестве фибринолитика в основном использовалась стрептокиназа (73%) /4/. Первичными конечными точками являлись летальный исход и повторный инфаркт в первые 30 дней терапии.
Заключение: фондапаринукс значительно снижал смертность и частоту повторных инфарктов без увеличения риска кровотечений и инсультов у больных STEMI, большинство из которых не подвергались первичному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ).
С тех пор как в Северной Америке в лечении пациентов со STEMI предпочтение отдается ЧКВ, роль терапии фондапаринуксом снизилась. Однако в странах, где проведение ЧКВ пока недоступно, комбинация препарата со стрептокиназой может применяться без назначения каких-либо форм гепарина. К тому же большим преимуществом фондапаринукса является однократное введение с отсутствием необходимости делать поправки на массу тела.
Califf /5/ подчеркивает, что результаты этого исследования доказали высокую эффективность фондапаринукса для консервативной терапии в случае невозможности выполнения ангиографической реперфузии. К тому же большим плюсом является отсутствие необходимости расчета дозы /5/. Эти два крупных РКИ показали нам, что фондапаринукс является лидером среди антиагрегантов, использующихся в лечении ОКС. Свидетельств превосходства НФГ и НМГ над фондапаринуксом в лечении ОКС в настоящее время нет /5/. Снижение частоты кровотечений в группе фондапаринукса по сравнению с группой, не получавшей антиагрегантов, дает клиницистам некоторую уверенность в безопасности препарата /5/. Также важным фактором является отсутствие гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ). Однако при наличии выраженной почечной дисфункции (СКФ < 50 мл/мин) необходимо соблюдать осторожность с дозировкой.
Прежде чем давать оценку этих РКИ, читателю может потребоваться выяснить несколько основных моментов, касающихся интерпретации результатов клинических исследований:
- Золотым стандартом статистического анализа эффективности лечения является определение значения р с использованием критерия х2 или критерия Фишера. Несмотря на то что значение р < 0,05 представляет собой значительную величину, в медицине клинически значимым уровнем рекомендовано считать значение р <, 0,02.
- Показатели, описывающие эффективность лечения /2/: относительный риск (RR), снижение относительного риска, отношение шансов (OR) и абсолютная разность рисков (ARD).
- RR, снижение относительного риска, а также OR < 1 указывают на эффективность лечения. Однако снижение RR дает впечатление большего эффекта лечения, если не приведены значение ARD и число больных, нуждающихся в лечении (1/ARD): число сохраненных жизней на 1000 пролеченных пациентов.
- Мета-анализ: группировка данных и количественный анализ дают только частичные ответы, которые находят поддержку у одних специалистов и вызывают скептицизм у других. При оценке результатов клинического мета-анализа необходимо использовать одно правило: нельзя принимать информацию, основанную на анализе статистических подгрупп, за исключением случаев выраженной эффективности лечения по данным первичных конечных точек, в особенности значений общей и сердечно-сосудистой смертности.
- Являются ли результаты исследования достоверными? Проводилась ли рандомизация пациентов, получавших терапию? Правильно ли собирались данные о больных на всем протяжении исследования? Полностью ли проводилось наблюдение и анализ пациентов в каждой группе?
Хлорохин приводит к развитию кардиомиопатии.
Галофантрин: были зарегистрированы случаи сердечной смерти при терапии высокими дозами препарата /13/. Также возможно развитие блокады по типу Мобитц I и II, удлинение интервала QT, пируэтная тахикардия.
Блокаторы Н^-шстаминовых рецепторов Было отмечено, что астемизол и терфенадин в редких случаях могут приводить к развитию пируэтной тахикардии и внезапной сердечной смерти. Терфенадин блокирует выход калия из клетки. При увеличении сывороточного содержания терфенадина удлиняется интервал QT. При комбинированном назначении препаратов, ингибирующих систему цитохрома Р-450 в печени (эритромицин, кларитромицин и другие макролиды, противогрибковые средства из группы имидазола, включая кетоконазол и итраконазол), интервал QT удлиняется еще больше, что может приводить к развитию пируэтной тахикардии /14, 15/. К тому же риск развития пируэтной тахикардии при приеме Н^-гистаминовых блокаторов увеличивается при наличии патологии печени, гипокалиемии и гипомагниемии.
Антидепрессанты Трициклические антидепрессанты предрасполагают к развитию аритмических осложнений /16/, а именно: желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), су- правентрикулярным аритмиям, блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), другим нарушениям внутрижелудочкового проведения, удлинению интервала QT, пируэтной тахикардии.
ИОЗС могут приводить к развитию синусовой брадикардии. Были зарегистрированы случаи развития ЖЭ и полной поперечной блокады сердца при использовании тразодона. Ингибиторы моноаминоксидазы также могут приводить к ЖЭ, желудочковой тахикардии, гипертоническим кризам (особенно при сочетании с тирамином).
Другие препараты Кортикостероиды: почти у 47% пациентов, получавших пульс-терапию стероидами, было отмечено появление сердцебиений /17/. При назначении больших доз стероидов зарегистрированы случаи развития внезапной сердечной смерти, возможно появление ЖЭ /14,17/.
Фосфорорганические соединения могут усиливать парасимпатический тонус, влияют на интервал QT, приводят к изменениям ST-T, нарушениям проведения, желудочковой тахикардии, фибрилляции /14/.
Суматриптан: этот препарат, использующийся при мигренях и кластерной головной боли, у 3-5% пациентов может вызывать появление чувства сдавления в грудной клетке /18/. Были зарегистрированы случаи инфаркта миокарда, включая один случай у 47-летней женщины /18/.
Известно, что эрготамин приводит к развитию коронарного вазоспазма и стенокардии.
Метоклопрамид: этот часто использующийся противорвотный препарат имеет несколько побочных эффектов. В редких случаях он может приводить к развитию суправентрикулярных аритмий. Были зарегистрированы два случая брадикардии и полной поперечной блокады сердца /19/.
(b2-агонисты: альбутерол (сальбутамол) и тербуталин стимулируют (3-рецепторы (в сердце находится небольшое количество (32-рецепторов) и приводят к появлению тахикардии. Они могут вызывать временное, но значительное снижение уровня калия, которое запускает развитие желудочковых аритмий, включая фибрилляцию желудочков у пациентов с астматическим статусом, получающих высокие дозы (32'агонистов-
Было отмечено, что препарат фоскарнет приводит к обратимой кардиальной дисфункции у больных, получающих лечение по поводу цитомегаловирусной инфекции /20/.
Эритромицин блокирует калиевый ток в фазу реполяризации миокарда. Такой эффект предрасполагает к появлению ранних постдеполяризаци- онных и желудочковых аритмий /11 /.
Было отмечено, что внутривенное введение эритромицина и других ма- кролидов может привести к удлинению интервала QT с возможностью развития пируэтной тахикардии. Также эритромицин ингибирует метаболизм астемизола и терфенадина, а увеличение сывороточной концентрации терфе- надина чревато развитием пируэтной тахикардии.
Было показано, что спирамицин вызывает удлинение интервала QT, а у новорожденных детей может привести к остановке сердца /12/.
Антималярийные средства Хлорохин приводит к развитию кардиомиопатии.
Галофантрин: были зарегистрированы случаи сердечной смерти при терапии высокими дозами препарата /13/. Также возможно развитие блокады по типу Мобитц I и II, удлинение интервала QT, пируэтная тахикардия.
Блокаторы Н^-гистаминовых рецепторов Было отмечено, что астемизол и терфенадин в редких случаях могут приводить к развитию пируэтной тахикардии и внезапной сердечной смерти. Терфенадин блокирует выход калия из клетки. При увеличении сывороточного содержания терфенадина удлиняется интервал QT. При комбинированном назначении препаратов, ингибирующих систему цитохрома Р-450 в печени (эритромицин, кларитромицин и другие макролиды, противогрибковые средства из группы имидазола, включая кетоконазол и итраконазол), интервал QT удлиняется еще больше, что может приводить к развитию пируэтной тахикардии /14, 15/. К тому же риск развития пируэтной тахикардии при приеме Н^-гистаминовых блокаторов увеличивается при наличии патологии печени, гипокалиемии и гипомагниемии.
Антидепрессанты Трициклические антидепрессанты предрасполагают к развитию аритмических осложнений /16/, а именно: желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), су- правентрикулярным аритмиям, блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), другим нарушениям внутрижелудочкового проведения, удлинению интервала QT, пируэтной тахикардии.
ИОЗС могут приводить к развитию синусовой брадикардии. Были зарегистрированы случаи развития ЖЭ и полной поперечной блокады сердца при использовании тразодона. Ингибиторы моноаминоксидазы также могут приводить к ЖЭ, желудочковой тахикардии, гипертоническим кризам (особенно при сочетании с тирамином).
Другие препараты Кортикостероиды: почти у 47% пациентов, получавших пульс-терапию стероидами, было отмечено появление сердцебиений /17/. При назначении больших доз стероидов зарегистрированы случаи развития внезапной сердечной смерти, возможно появление ЖЭ /14,17/.
Фосфорорганические соединения могут усиливать парасимпатический тонус, влияют на интервал QT, приводят к изменениям ST-T, нарушениям проведения, желудочковой тахикардии, фибрилляции /14/.
Суматриптан: этот препарат, использующийся при мигренях и кластерной головной боли, у 3-5% пациентов может вызывать появление чувства сдавления в грудной клетке /18/. Были зарегистрированы случаи инфаркта миокарда, включая один случай у 47-летней женщины /18/.
Известно, что эрготамин приводит к развитию коронарного вазоспазма и стенокардии.
Метоклопрамид: этот часто использующийся противорвотный препарат имеет несколько побочных эффектов. В редких случаях он может приводить к развитию суправентрикулярных аритмий. Были зарегистрированы два случая брадикардии и полной поперечной блокады сердца /19/.
(32-агонисты: альбутерол (сальбутамол) и тербуталин стимулируют (3-рецепторы (в сердце находится небольшое количество (32-рецепторов) и приводят к появлению тахикардии. Они могут вызывать временное, но значительное снижение уровня калия, которое запускает развитие желудочковых аритмий, включая фибрилляцию желудочков у пациентов с астматическим статусом, получающих высокие дозы (32'агонистов-
Было отмечено, что препарат фоскарнет приводит к обратимой кардиальной дисфункции у больных, получающих лечение по поводу цитомегало- вирусной инфекции /20/.
Противоопухолевые химиопрепараты
На разных этапах лечения данными препаратами возможно развитие кардиотоксических проявлений. Среди ранних осложнений выделяют аритмии, дисфункцию левого желудочка, электрокардиографические изменения, перикардиты, миокардиты, инфаркты миокарда, внезапную сердечную смерть. Поздними и хроническими проявлениями служат синусовая тахикардия, перикардиальный выпот, дисфункция левого желудочка, ХСН, специфическая патология миокарда (кардиомиопатия).
Доксорубицин: ранние кардиотоксические явления проявляются неспецифическими Изменениями ST-T, аритмиями, дисфункцией левого желудочка, перикардитами, внезапной сердечной смертью /21/. Такие нарушения могут происходить в течение первых двух недель приема препарата. Поздняя кардиотоксичность проявляется кардиомиопатией, вызванной накоплением высоких доз препарата. Возможно развитие ХСН, частота развития специфической патологии миокарда при терапии доксорубицином составляет около 2%, при терапии даунорубицином — 5% /21/;
Циклофосфамид: кардиотоксические проявления обычно возникают при длительном лечении. Среди них выделяют низкий вольтаж зубцов на ЭКГ, острые перикардиты, суправентрикулярные аритмии и неспецифические изменения ST-T.
5- фторурацил может приводить к развитию ишемии миокарда и появлению боли за грудиной из-за спазма коронарной артерии /22/:
Цисплатин, блеомицин, винкристин и винбластин могут вызывать коронарный вазоспазм, схожий с эффектом 5-фторурацила /22/, а также ишемию миокарда и в редких случаях инфаркт миокарда.
Прочие
Дизаприд (Prepulsid) взаимодействует с соталолом, хинидином, про- каинамидом, другими антиаритмическими препаратами классов I и III, а также некардиологическими препаратами, удлиняющими интервал QT. Возможно развитие пируэтной тахикардии и других опасных для жизни аритмий, а также внезапной сердечной смерти. Соблюдение мер предосторожности требуется при комбинации с диуретиками (тиазидными, фуро- семидом) из-за возможной потери электролитов, приводящей к развитию аритмий. Препарат противопоказан больным, страдающим брадикардией, аритмиями, дисфункцией синусового узла, ишемической болезнью сердца, клапанной патологией, ХСН, удлинением интервала QT в сочетании с сахарным диабетом, а также при случаях внезапной сердечной смерти в семейном анамнезе. Применение препарата было прекращено в 2001 г.
Силденафил (Виагра) при сочетании с нитратами увеличивает риск опасного для жизни падения АД, поэтому не следует принимать нитраты за 2 суток до и после приема Виагры. Менее 15% летальных исходов от сердечно-сосудистых причин отмечено у мужчин, принимавших нитраты. Осторожность необходима при сочетании с антигипертензивными препаратами. Возможно взаимодействие с препаратами, метаболизирующимися по пути цитохрома Р-450 ЗА4, включая следующие препараты: амлодипин, амиодарон, дилтиазем, дизопирамид, фелодипин, лозартан, мибефрадил, нифедипин, ранолазин и похожие препараты, хинидин, верапамил, кларитромицин и похожие антибиотики, противогрибковые препараты, а также статины (кроме препарата Pravachol), циметидин, Prepulsid.
Было отмечено, что к снижению сывороточной концентрации циклоспорина приводит зверобой (Hypericum perforatum), что явилось причиной двух случаев реакции отторжения трансплантата сердца. Также возможно снижение антикоагулянтного эффекта варфарина (снижение МНО). Такие лекарственные растения индуцируют ферменты цитохрома Р-450, метаболизирующие различные препараты. Поэтому необходимо исследование возможных взаимодействий назначаемых препаратов с фитопрепаратами.
Грейпфрутовый сок ингибирует систему цитохрома Р-450 и не должен применяться в сочетании с препаратами, метаболизирующимися по этому пути.
Фитопрепараты и дигоксин: сердечные гликозиды содержатся в таких растениях, как молочай, ландыш, женьшень, олеандр, пролеска и другие. Свойства гликозидов проявляет растение кушен. В Японии используются растения кьюшин и чан-су, перекрестно реагирующие с реактивами на дигоксин, что приводит к завышению его концентрации при анализе /23/. Также к ложному подъему уровня дигоксина может приводить одновременный прием женьшеня. Лакрица и опиум повышают риск интоксикации дигокси- ном. Зверобой снижает уровень дигоксина.
Обзорная статья с описанием преимуществ, побочных эффектов, лекарственных взаимодействий растительных препаратов, обладающих кардиологическими эффектами, включена в список дополнительной литературы.
