Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

В исследовании EXTRACT-TIMI 25 (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment - Thrombolysis in Myocardial Infarction) /6/ проводился сравнительный анализ эноксапари­на с гепарином. В этом РКИ 20 506 пациентов со STEMI получали лечение тромболитиками в сочетании либо с эноксапарином, либо с НФГ в течение как минимум 48 ч. Первичными исходами считались летальный исход и по­вторный ИМ без летального исхода /6/.

  •  Через 30 дней наблюдения: первичные конечные точки были за­регистрированы у 12,0% больных в группе НФГ и у 9,9% в группе эноксапарина (снижение RR на 17%; р < 0,001). Нелетальные ИМ наблюдались у 4,5 и 3,0% больных соответственно (снижение RR на 33%\р< 0,001). Показатели общей смертности не отличались /6/.
  •  Крупные кровотечения были зарегистрированы у 1,4% больных в группе НФ гепарина и у 2,1% больных в группе эноксапарина
  •  Важным фактором предотвращения кровотечений было исклю­чение из исследования мужчин с уровнем креатинина более 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) и женщин с уровнем креатинина выше 2,0 мг/дл (177 мкмоль/л).
  •  Впоследствии проводилось уменьшение дозы до 0,75 мг/кг один раз в сутки у больных с уровнем СКФ 30-55 мл/мин.

В исследовании OASIS-5 (The Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes) приняло участие 20 078 пациентов с острым коро­нарным синдромом (ОКС), получавших либо фондапаринукс (2,5 мг в сут­ки), либо эноксапарин (1 мг/кг два раза в сутки) в среднем в течение 6 дней /3/. Возраст пациентов составлял 66,6 ±11 лет. Первичными конечными точками являлись смерть, инфаркт миокарда (ИМ), рефрактерная ишемия, крупное кровотечение и их комбинация за период 9 дней и 6 месяцев /3/.

Через 6 месяцев наблюдения число пациентов с первичными исхода­ми в обеих группах было одинаковым (579 в группе фондапаринукса [5,8%] и 573 [5,7%] в группе эноксапарина); RR в группе фондапаринукса составил 1,01; на 30-й день существенных отличий не наблюдалось.

Однако частота развития крупных кровотечений за 9 дней в группе фондапаринукса была на 47% ниже, чем при лечении эноксапарином (217 случаев [2,2%] против 412 случаев [4,1%]; HR = 0,52; р < 0,001) /3/.

Ученые исследовали профиль безопасности эноксапарина относительно риска развития кровотечений и пришли к выводу о необходимости использо­вания более строгих критериев безопасности при терапии низкомолекуляр­ными гепаринами (НМГ). У пациентов, в особенности у кардиологических пациентов возрастом старше 72 лет, уровень клиренса креатинина (расчетная скорость клубочковой фильтрации) часто бывает < 55 мл/мин. Известно, что при клиренсе креатинина 40-55 мл/мин эноксапарин следует назначать один раз в день, тогда как данная категория больных получала его два раза в день. Больные в возрасте 75 лет и старше должны получать 0,75 мг/кг два раза в день, но в случае СКФ < 55 мл/мин НМГ назначаются один раз в день.

К сожалению, больные с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин полу­чали НМГ в дозе 1 мг/кг один раз в день. Для минимизации риска кровотече­ний у пациентов с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин НМГ применять вообще не следует.

OASIS-6: влияние фондапаринукса на смертность и частоту повторных инфарктов у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI)

Было проведено рандомизированное клиническое исследование OASIS-6 с участием 12 092 больных STEMI, в котором сравнивалась эффек­тивность фондапаринукса со стандартной схемой терапии. В одной группе больные проходили 7-8-дневный курс терапии фондапаринуксом, в другой - пациенты либо не получали антикоагулянтов, либо получали нефракциони- рованный гепарин (НФГ) (75% больных получали НФГ в первые 2 суток). В качестве фибринолитика в основном использовалась стрептокиназа (73%) /4/. Первичными конечными точками являлись летальный исход и повтор­ный инфаркт в первые 30 дней терапии.

Заключение: фондапаринукс значительно снижал смертность и ча­стоту повторных инфарктов без увеличения риска кровотечений и ин­сультов у больных STEMI, большинство из которых не подвергались первичному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ).

С тех пор как в Северной Америке в лечении пациентов со STEMI пред­почтение отдается ЧКВ, роль терапии фондапаринуксом снизилась. Однако в странах, где проведение ЧКВ пока недоступно, комбинация препарата со стрептокиназой может применяться без назначения каких-либо форм гепа­рина. К тому же большим преимуществом фондапаринукса является одно­кратное введение с отсутствием необходимости делать поправки на массу тела.

Califf /5/ подчеркивает, что результаты этого исследования доказа­ли высокую эффективность фондапаринукса для консервативной терапии в случае невозможности выполнения ангиографической реперфузии. К тому же большим плюсом является отсутствие необходимости расчета дозы /5/. Эти два крупных РКИ показали нам, что фондапаринукс является лидером среди антиагрегантов, использующихся в лечении ОКС. Свидетельств пре­восходства НФГ и НМГ над фондапаринуксом в лечении ОКС в настоящее время нет /5/. Снижение частоты кровотечений в группе фондапаринукса по сравнению с группой, не получавшей антиагрегантов, дает клиницистам не­которую уверенность в безопасности препарата /5/. Также важным фактором является отсутствие гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ). Од­нако при наличии выраженной почечной дисфункции (СКФ < 50 мл/мин) необходимо соблюдать осторожность с дозировкой.

Прежде чем давать оценку этих РКИ, читателю может потребоваться выяснить несколько основных моментов, касающихся интерпретации ре­зультатов клинических исследований:

  •  Золотым стандартом статистического анализа эффективности ле­чения является определение значения р с использованием крите­рия х2 или критерия Фишера. Несмотря на то что значение р < 0,05 представляет собой значительную величину, в медицине клиниче­ски значимым уровнем рекомендовано считать значение р <, 0,02.
  •  Показатели, описывающие эффективность лечения /2/: относи­тельный риск (RR), снижение относительного риска, отношение шансов (OR) и абсолютная разность рисков (ARD).
  •  RR, снижение относительного риска, а также OR < 1 указывают на эффективность лечения. Однако снижение RR дает впечатление большего эффекта лечения, если не приведены значение ARD и чи­сло больных, нуждающихся в лечении (1/ARD): число сохраненных жизней на 1000 пролеченных пациентов.
  •  Мета-анализ: группировка данных и количественный анализ дают только частичные ответы, которые находят поддержку у одних спе­циалистов и вызывают скептицизм у других. При оценке резуль­татов клинического мета-анализа необходимо использовать одно правило: нельзя принимать информацию, основанную на анализе статистических подгрупп, за исключением случаев выраженной эффективности лечения по данным первичных конечных точек, в особенности значений общей и сердечно-сосудистой смертности.
  • Являются ли результаты исследования достоверными? Проводи­лась ли рандомизация пациентов, получавших терапию? Правиль­но ли собирались данные о больных на всем протяжении исследо­вания? Полностью ли проводилось наблюдение и анализ пациентов в каждой группе?

Хлорохин приводит к развитию кардиомиопатии.

Галофантрин: были зарегистрированы случаи сердечной смерти при те­рапии высокими дозами препарата /13/. Также возможно развитие блокады по типу Мобитц I и II, удлинение интервала QT, пируэтная тахикардия.

Блокаторы Н^-шстаминовых рецепторов Было отмечено, что астемизол и терфенадин в редких случаях могут приводить к развитию пируэтной тахикардии и внезапной сердечной смерти. Терфенадин блокирует выход калия из клетки. При увеличении сывороточ­ного содержания терфенадина удлиняется интервал QT. При комбинирован­ном назначении препаратов, ингибирующих систему цитохрома Р-450 в пе­чени (эритромицин, кларитромицин и другие макролиды, противогрибковые средства из группы имидазола, включая кетоконазол и итраконазол), интер­вал QT удлиняется еще больше, что может приводить к развитию пируэтной тахикардии /14, 15/. К тому же риск развития пируэтной тахикардии при приеме Н^-гистаминовых блокаторов увеличивается при наличии патологии печени, гипокалиемии и гипомагниемии.

Антидепрессанты Трициклические антидепрессанты предрасполагают к развитию аритми­ческих осложнений /16/, а именно: желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), су- правентрикулярным аритмиям, блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), другим нарушениям внутрижелудочкового проведения, удлинению интервала QT, пируэтной тахикардии.

ИОЗС могут приводить к развитию синусовой брадикардии. Были за­регистрированы случаи развития ЖЭ и полной поперечной блокады сердца при использовании тразодона. Ингибиторы моноаминоксидазы также могут приводить к ЖЭ, желудочковой тахикардии, гипертоническим кризам (осо­бенно при сочетании с тирамином).

Другие препараты Кортикостероиды: почти у 47% пациентов, получавших пульс-терапию стероидами, было отмечено появление сердцебиений /17/. При назначении больших доз стероидов зарегистрированы случаи развития внезапной сер­дечной смерти, возможно появление ЖЭ /14,17/.

Фосфорорганические соединения могут усиливать парасимпатический тонус, влияют на интервал QT, приводят к изменениям ST-T, нарушениям проведения, желудочковой тахикардии, фибрилляции /14/.

Суматриптан: этот препарат, использующийся при мигренях и кластер­ной головной боли, у 3-5% пациентов может вызывать появление чувства сдавления в грудной клетке /18/. Были зарегистрированы случаи инфаркта миокарда, включая один случай у 47-летней женщины /18/.

Известно, что эрготамин приводит к развитию коронарного вазоспазма и стенокардии.

Метоклопрамид: этот часто использующийся противорвотный препа­рат имеет несколько побочных эффектов. В редких случаях он может при­водить к развитию суправентрикулярных аритмий. Были зарегистрированы два случая брадикардии и полной поперечной блокады сердца /19/.

(b2-агонисты: альбутерол (сальбутамол) и тербуталин стимулируют (3-рецепторысердце находится небольшое количество (32-рецепторов) и приводят к появлению тахикардии. Они могут вызывать временное, но зна­чительное снижение уровня калия, которое запускает развитие желудочко­вых аритмий, включая фибрилляцию желудочков у пациентов с астматиче­ским статусом, получающих высокие дозы (32'агонистов-

Было отмечено, что препарат фоскарнет приводит к обратимой карди­альной дисфункции у больных, получающих лечение по поводу цитомегаловирусной инфекции /20/.

Антибиотики

Эритромицин блокирует калиевый ток в фазу реполяризации миокар­да. Такой эффект предрасполагает к появлению ранних постдеполяризаци- онных и желудочковых аритмий /11 /.

Было отмечено, что внутривенное введение эритромицина и других ма- кролидов может привести к удлинению интервала QT с возможностью раз­вития пируэтной тахикардии. Также эритромицин ингибирует метаболизм астемизола и терфенадина, а увеличение сывороточной концентрации терфе- надина чревато развитием пируэтной тахикардии.

Было показано, что спирамицин вызывает удлинение интервала QT, а у новорожденных детей может привести к остановке сердца /12/.

Антималярийные средства Хлорохин приводит к развитию кардиомиопатии.

Галофантрин: были зарегистрированы случаи сердечной смерти при те­рапии высокими дозами препарата /13/. Также возможно развитие блокады по типу Мобитц I и II, удлинение интервала QT, пируэтная тахикардия.

Блокаторы Н^-гистаминовых рецепторов Было отмечено, что астемизол и терфенадин в редких случаях могут приводить к развитию пируэтной тахикардии и внезапной сердечной смерти. Терфенадин блокирует выход калия из клетки. При увеличении сывороточ­ного содержания терфенадина удлиняется интервал QT. При комбинирован­ном назначении препаратов, ингибирующих систему цитохрома Р-450 в пе­чени (эритромицин, кларитромицин и другие макролиды, противогрибковые средства из группы имидазола, включая кетоконазол и итраконазол), интер­вал QT удлиняется еще больше, что может приводить к развитию пируэтной тахикардии /14, 15/. К тому же риск развития пируэтной тахикардии при приеме Н^-гистаминовых блокаторов увеличивается при наличии патологии печени, гипокалиемии и гипомагниемии.

Антидепрессанты Трициклические антидепрессанты предрасполагают к развитию аритми­ческих осложнений /16/, а именно: желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), су- правентрикулярным аритмиям, блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), другим нарушениям внутрижелудочкового проведения, удлинению интервала QT, пируэтной тахикардии.

ИОЗС могут приводить к развитию синусовой брадикардии. Были за­регистрированы случаи развития ЖЭ и полной поперечной блокады сердца при использовании тразодона. Ингибиторы моноаминоксидазы также могут приводить к ЖЭ, желудочковой тахикардии, гипертоническим кризам (осо­бенно при сочетании с тирамином).

Другие препараты Кортикостероиды: почти у 47% пациентов, получавших пульс-терапию стероидами, было отмечено появление сердцебиений /17/. При назначении больших доз стероидов зарегистрированы случаи развития внезапной сер­дечной смерти, возможно появление ЖЭ /14,17/.

Фосфорорганические соединения могут усиливать парасимпатический тонус, влияют на интервал QT, приводят к изменениям ST-T, нарушениям проведения, желудочковой тахикардии, фибрилляции /14/.

Суматриптан: этот препарат, использующийся при мигренях и кластер­ной головной боли, у 3-5% пациентов может вызывать появление чувства сдавления в грудной клетке /18/. Были зарегистрированы случаи инфаркта миокарда, включая один случай у 47-летней женщины /18/.

Известно, что эрготамин приводит к развитию коронарного вазоспазма и стенокардии.

Метоклопрамид: этот часто использующийся противорвотный препа­рат имеет несколько побочных эффектов. В редких случаях он может при­водить к развитию суправентрикулярных аритмий. Были зарегистрированы два случая брадикардии и полной поперечной блокады сердца /19/.

(32-агонисты: альбутерол (сальбутамол) и тербуталин стимулируют (3-рецепторысердце находится небольшое количество (32-рецепторов) и приводят к появлению тахикардии. Они могут вызывать временное, но зна­чительное снижение уровня калия, которое запускает развитие желудочко­вых аритмий, включая фибрилляцию желудочков у пациентов с астматиче­ским статусом, получающих высокие дозы (32'агонистов-

Было отмечено, что препарат фоскарнет приводит к обратимой карди­альной дисфункции у больных, получающих лечение по поводу цитомегало- вирусной инфекции /20/.

Противоопухолевые химиопрепараты

На разных этапах лечения данными препаратами возможно развитие кардиотоксических проявлений. Среди ранних осложнений вы­деляют аритмии, дисфункцию левого желудочка, электрокардиографические изменения, перикардиты, миокардиты, инфаркты миокарда, внезапную сер­дечную смерть. Поздними и хроническими проявлениями служат синусовая тахикардия, перикардиальный выпот, дисфункция левого желудочка, ХСН, специфическая патология миокарда (кардиомиопатия).

Доксорубицин: ранние кардиотоксические явления проявляются не­специфическими Изменениями ST-T, аритмиями, дисфункцией левого желу­дочка, перикардитами, внезапной сердечной смертью /21/. Такие нарушения могут происходить в течение первых двух недель приема препарата. Поздняя кардиотоксичность проявляется кардиомиопатией, вызванной накоплением высоких доз препарата. Возможно развитие ХСН, частота развития специфи­ческой патологии миокарда при терапии доксорубицином составляет около 2%, при терапии даунорубицином — 5% /21/;

Циклофосфамид: кардиотоксические проявления обычно возникают при длительном лечении. Среди них выделяют низкий вольтаж зубцов на ЭКГ, острые перикардиты, суправентрикулярные аритмии и неспецифиче­ские изменения ST-T.

5- фторурацил может приводить к развитию ишемии миокарда и появ­лению боли за грудиной из-за спазма коронарной артерии /22/:

Цисплатин, блеомицин, винкристин и винбластин могут вызывать ко­ронарный вазоспазм, схожий с эффектом 5-фторурацила /22/, а также ише­мию миокарда и в редких случаях инфаркт миокарда.

Прочие

Дизаприд (Prepulsid) взаимодействует с соталолом, хинидином, про- каинамидом, другими антиаритмическими препаратами классов I и III, а также некардиологическими препаратами, удлиняющими интервал QT. Возможно развитие пируэтной тахикардии и других опасных для жизни аритмий, а также внезапной сердечной смерти. Соблюдение мер предосто­рожности требуется при комбинации с диуретиками (тиазидными, фуро- семидом) из-за возможной потери электролитов, приводящей к развитию аритмий. Препарат противопоказан больным, страдающим брадикардией, аритмиями, дисфункцией синусового узла, ишемической болезнью сердца, клапанной патологией, ХСН, удлинением интервала QT в сочетании с са­харным диабетом, а также при случаях внезапной сердечной смерти в се­мейном анамнезе. Применение препарата было прекращено в 2001 г.

Силденафил (Виагра) при сочетании с нитратами увеличивает риск опасного для жизни падения АД, поэтому не следует принимать нитраты за 2 суток до и после приема Виагры. Менее 15% летальных исходов от сердеч­но-сосудистых причин отмечено у мужчин, принимавших нитраты. Осто­рожность необходима при сочетании с антигипертензивными препаратами. Возможно взаимодействие с препаратами, метаболизирующимися по пути цитохрома Р-450 ЗА4, включая следующие препараты: амлодипин, амиода­рон, дилтиазем, дизопирамид, фелодипин, лозартан, мибефрадил, нифеди­пин, ранолазин и похожие препараты, хинидин, верапамил, кларитромицин и похожие антибиотики, противогрибковые препараты, а также статины (кро­ме препарата Pravachol), циметидин, Prepulsid.

Было отмечено, что к снижению сывороточной концентрации ци­клоспорина приводит зверобой (Hypericum perforatum), что явилось при­чиной двух случаев реакции отторжения трансплантата сердца. Также возможно снижение антикоагулянтного эффекта варфарина (снижение МНО). Такие лекарственные растения индуцируют ферменты цитохро­ма Р-450, метаболизирующие различные препараты. Поэтому необходимо исследование возможных взаимодействий назначаемых препаратов с фи­топрепаратами.

Грейпфрутовый сок ингибирует систему цитохрома Р-450 и не должен применяться в сочетании с препаратами, метаболизирующимися по этому пути.

Фитопрепараты и дигоксин: сердечные гликозиды содержатся в та­ких растениях, как молочай, ландыш, женьшень, олеандр, пролеска и другие. Свойства гликозидов проявляет растение кушен. В Японии используются растения кьюшин и чан-су, перекрестно реагирующие с реактивами на ди­гоксин, что приводит к завышению его концентрации при анализе /23/. Так­же к ложному подъему уровня дигоксина может приводить одновременный прием женьшеня. Лакрица и опиум повышают риск интоксикации дигокси- ном. Зверобой снижает уровень дигоксина.

Обзорная статья с описанием преимуществ, побочных эффектов, ле­карственных взаимодействий растительных препаратов, обладающих кардио­логическими эффектами, включена в список дополнительной литературы.




Тесты для врачей

Наши партнеры