Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Медицинские автомобили
-
book
-
Фармакотерапия в кардиологии
- Терапия кадриологических заболеваний при беременности и лактации. Лекарственные взаимодействия
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Терапия кадриологических заболеваний при беременности и лактации. Лекарственные взаимодействия
PROVE IT-TIMI 22: ранние и отдаленные результаты применения высоких доз аторвастатина при ОКС
Cannon с коллегами /17/ настойчиво защищают эффективность интенсивной гиполипидемической терапии с помощью статинов у больных, страдающих ОКС. В исследовании PROVE IT TIMI 22 (the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) /17/ было рандомизировано 4162 пациента, страдающих NSTEMI ОКС, которым назначалось 80 мг аторвастатина (интенсивная терапия) либо 40 мг правастатина (стандартная терапия).
За первые 30 дней наблюдения летальные исходы, ИМ и повторные госпитализации были зарегистрированы у 3,0% больных, получающих 80 мг аторвастатина, и у 4,2% больных, получающих 40 мг правастатина (HR щ 0,72; 95% ДИ 0,52-0,99; р = 0,046)/17/,
- У стабильных пациентов терапия аторвастатином в дозе 80 мг приводила к осложнениям в 9,6% случаев по сравнению с 13,1% для правастатина (HR = 0,72; 95%, 0,58-0,89; р = 0,003).
- Начиная с 6 месяцев после ОКС и до окончания исследования первичные осложнения наблюдались у 15,1% больных в группе интенсивной терапии и у 17,7% больных в группе правастатина, снижение риска составило 18% (HR = 0,82; 95%, 0,69-0,99; р = 0,037) /18/.
- Начиная с 1 года после ОКС и до окончания исследования абсолютная частота осложнений составила 5,6% в группе с интенсивной терапией и 8*0% при стандартной терапии (HR = 0,72; 95%, 0,54-0,95; р = 0,02).
Cannon с коллегами на основании этого РКИ рекомендуют при ОКС сразу начинать длительную интенсивную терапию статинами /17/. Ridker с соавт. /19/ отмечают, что при низком уровне С-реактивного белка (СРВ) после терапии статинами наблюдаются лучшие результаты, чем при высоком СРВ, вне зависимости от уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП). Самая низкая частота осложнений наблюдалась у пациентов с уровнем ХС-ЛПНП ниже 70 мг/дл и СРВ ниже 1 мг/л после терапии статинами (1,9 на 100 человек/год) /19/. Вероятно, что мероприятия по снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений при терапии статинами должны включать мониторинг уровня не только холестерина, но и СРБ
ALLHAT: профилактика СН с помощью ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов в сравнении с диуретиками
Исследование ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) является знаковым исследованием /16/.
33 357 больных, страдающих артериальной гипертензией, средний возраст — 67 лет, были рандомизированы к хлорталидону в дозе 12,5-25 мг/день (и = 15 255); амлодипину в дозе 2,5-10 мг/день (п = 9048); лизиноприлу в дозе 10-40 мг/день (п = 9054). Период наблюдения составил 4,9 года. В исследовании принимали участие 47% женщин, 35% афроамериканцев, 36% больных сахарным диабетом.
Первичные исходы в виде летальных и нелетальных ИМ были зарегистрированы у 2956 пациентов. Показатели общей смертности в группах не отличались /16/.
- Группа доксазозина была выведена из исследования из-за выраженного повышения частоты СН (47%). Хлорталидон не давал значительного роста уровня холестерина.
- Первичные исходы в группе амлодипина были сходны с группой хлорталидона, за исключением большей частоты развития СН за 6 лет для амлодипина /16/. -
- Частота развития СН за 6 лет в группе амлодипина составила 10,2% по сравнению с 7,7% в группе хлорталидона; отмечено повышение риска на 32,5% (р < 0,001) /16/, абсолютная разница рисков составила 2,5%, повышение риска госпитализаций и летальных исходов от СН составило 35% (р < 0,001). У пожилых пациентов частота развития СН была даже выше, чем в популяции афроамериканцев /16/. Важно отметить, что при монотерапии хлорталидоном целевой уровень АД достигался менее чем у 30% больных, вследствие чего к схеме добавлялся атенолол в дозе 25-100 мг, а в некоторых случаях — резерпин и клонидин. То есть (3-блокатор использовался более чем у 605 пациентов из этой группы.
- В группе плацебо было зарегистрировано 190 летальных исходов, в группе карведилола —130, снижение риска составило 35% (р = 0,0014). Начальная доза карведилола составляла 6,25 мг, затем медленно повышалась до 25 мг два раза в день. У 97, 66 и 20% больных применялась комбинация с ингибитором АПФ, дигоксином и спиронолактоном соответственно /9/.
- 35% снижение риска в группе карведилола было статистически значимым:/? = 0,000 13 (без поправок) и р = 0,0014 (с поправками).
MERJT-HF: метопролол при хронической сердечной недостаточности
В исследовании MERIT-HF (The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure) /10/ было изучено использование метопролола сукцината (не тартрата) для лечения больных, страдающих СН II и III классов (средняя ФВ = 28%). Комбинация с ингибитором АПФ (блокатором рецепторов ангиотензина [АТ]) и дигоксином применялась у 95 и 64% пациентов соответственно.
- Метопролол приводил к значительному снижению частоты первичных осложнений /10/.
CHARM: кандесартан при хронической СН В исследовании CHARM-Alternative (The Candesartan in HF assessment of reduction in Mortality and Morbidity) /13/ (n = 2028) изучались эффекты блокатора AT кандесартана у пациентов с пониженной ФВ (менее 40%) и непереносимостью к ингибиторам АПФ. Больные получали кандесартан, начиная с 4-8 мг и до 32 мг в день. Все группы пациентов, включая плацебо, получали стандартную терапию, в том числе диуретики, (3-блокатор, дигоксин и спиронолактон (85, 54,45 и 24% соответственно).
- За 33,7 месяцев в группе кандесартана в сравнении с плацебо было зарегистрировано на 23% меньше летальных исходов от кардиологических причин, а также госпитализаций по поводу СН (40% против 33%; р = 0,0004) /13/.'
- A-HeFT: изосорбида динитрат и гидралазин у пациентов негроидной расы, страдающих СН В исследовании A-HeFT (African American Heart Failure Trial) /14/ участвовало 1050 афроамериканцев, страдающих СН III и IV классов с ди- латацией желудочков. Больные получали 37,5 мг гидралазина гидрохлорида и 20 мг изосорбида динитрата три раза в день. В дальнейшем доза увеличивалась до двух таблеток три раза в день, т.е. пациенты.получали 225 мг гидралазина гидрохлорида и 120 мг изосорбида динитрата. (Удивительно, что на результаты исследования не повлияла непереносимость нитратов.)
- Исследование было прекращено раньше намеченного срока (через 18 месяцев) из-за выраженного роста смертности в группе плацебо по сравнению с группой, получавшей комбинацию изосорбида динитрата с гидралазином (10,2% против 6,2%; р = 0,02). Снижение общей смертности составило 43% (HR = 0,57; р = 0,01), снижение частоты госпитализаций по поводу СН — 33% (16,4 против 22,4%; р = 0,001) /14/.
В исследовании TACTICS-TIMI 18 (The Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy - Thrombolysis in Myocardial Infarction) проводилась оценка преимуществ инвазионных методик (стентирование и применение тирофибана) у пациентов с ОКС без подъема ST (нестабильная стенокардия и NSTEMI) /7/. Коронарная ангиография выполнялась в течение первых 4-48 ч, в группе инвазионной терапии осуществлялось ЧКВ.
- Общая частота летальных исходов, нелетальных ИМ, госпитализаций по поводу ОКС в течение 6-месячного периода наблюдения оказалась ниже в группе больных, подвергавшихся инвазионному лечению, чем при консервативной терапии (15,9% против 19,4%; OR = 0,78; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,62-0,97; р = 0,025). У пациентов с подъемом уровня тропонина наибольшую эффективность показали инвазивные методики (14,3% против 24,2%;р < 0,001; см. рис. 22.1) /7/.
Таким образом, выраженная эффективность наблюдалась только среди больных NSTEMI (определявшихся по подъему уровня тропонинов). У пациентов с нестабильной стенокардией при наличии или отсутствии ишемических изменений на электрокардиограмме в сочетании с отрицательными анализами на тропонины наблюдалось отсутствие выраженной эффективности инвазионных методик. Поэтому пациентов с нестабильной стенокардией и отрицательными анализами на тропонины не следует рассматривать как больных ОКС. У этих пациентов отсутствуют признаки инфарцирования, и они представляют собой гетерогенную группу больных с прогнозом, значительно отличающимся от прогноза больных NSTEMI.
CAPRICORN: карведилолу постинфарктных больных
В исследовании CAPRICORN (Carvedilol Postinfarct Survival Controlled Evaluation) приняли участие больные острым ИМ с фракцией выброса (ФВ) менее 40% (в среднем 32,8%), получавшие до рандомизации ингибиторы ан- гиотензинпревращающего фермента (АПФ) в течение 1-21 дня. После рандомизации больным назначался карведилол в дозе 6,25 мг, которая у 74% пациентов постепенно увеличивалась до 25 мг два раза в день /8/.
- Карведилол приводил к снижению общей смертности у пациентов с острым ИМ на 23% в течение 2,5 лет (в группе карведилола смертность 11 [1,2%] по сравнению с 151 [15%] в группе плацебо; /? = 0,031), г
- Абсолютное снижение риска составило 2,3%: для спасения одной жизни необходимо в течение 1 года лечить 43 пациентов. Такое снижение риска эквивалентно значению для ингибиторов АПФ, полученному в трех исследованиях: SAVE, AIRE и TRACE.
- Следует отметить, что снижение риска с помощью атенолола является дополнительным к действию ингибиторов АПФ.
- Для перевода уровня креатинина в мг/дл необходимо умножить значение в ммоль/л на 88. Не стоит полагаться на значение сывороточного креатинина, особенно у больных старше 70 лет, поскольку он является только грубым показателем функции почек.
- Лучше использовать показатель СКФ, чем уровень сывороточного креатинина, однако следует помнить, что некоторые электронные формы для расчета СКФ не являются точными для пациентов старше 70 лет и афроамериканцев (для афроамериканцев следует лабораторное значение СКФ умножить на 1,21).
- Если у кардиологических пациентов старше 70 лет значение сывороточного креатинина находится на верхней границе нормы (1-1,2 мг/дл или 88-106 мкмоль/л), то уровень СКФ у них чаще всего снижен из-за возрастных изменений. Каждый год больные старше 70 лет теряют значительное число нефронов, у многих из них присутствует сопутствующая патология почек.
- Сниженную дозу в 0,75 мг/кг один раз в сутки, которую при необходимости легко отменить, назначают пациентам старше 75 лет. Однако уменьшение дозы лучше проводить больным, начиная с 70 лет.
- При уровне СКФ 40-55 мл/мин эноксапарин и другие НМГ следует вводить один, раз в день. В некоторых РКИ такие больные получали эноксапарин дважды в день, а больные с клиренсом креатинина < 30 мл/мин получали 1 мг/кг один раз в день.
- Важно отметить, что для минимизации риска развития крупных кровотечений у больных ОКС с клиренсом креатинина < 30 мл/мин следует избегать применения НМГ. Расчетный уровень СКФ < 30 мл/мин указывает на выраженную почечную патологию. Клиницисты для тяжелой почечной недостаточности чаще всего используют уровень креатинина <15 мл/мин, что является правильным. Однако при СКФ < 15 мл/мин, что является очень тяжелой почечной недостаточностью, препараты, увеличивающие риск кровотечений, следует применять очень осторожно. Применение их у больных ОКС не оправдано ввиду наличия альтернативной терапии.
- При лечении ОКС не стоит переходить с терапии НФ гепарином на НМГ, и наоборот.
- Руководства по использованию НМГ должны быть пересмотрены с учетом вышеуказанных моментов, а именно: больным в возрасте старше 70 лет следует назначать 0,75 мг/кг; дри клиренсе креатинина 30-50 мл/мин дозу вводить один раз в день; при СКФ < 30 мл/мин НМГ не назначать.
ACUITY: Сравнение гепаринов с бивалирудином при ОКС В исследовании ACUITY (The Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) проводилась оценка эффективности билирубина в качестве альтернативы терапии НФГ и НМГ при лечении в условиях реанимационного отделения с последующей катетеризацией /6а, Ь/. В контрольной группе ACUITY больные получали гепарины в комбинации с блока- торами рецепторов гликопротеина Ilb/IIIa. Во второй группе использовалась комбинация бивалирудина с блокаторами гликопротеиновых рецепторов (ГП) Ilb/IIIa, в третьей — монотерапия бивалирудином. (В третьей группе 7% пациентов получали блокаторы ГП-рецепторов.)
- У пациентов, получавших комбинацию бивалирудина с блокаторами ГП-рецепторов, по сравнению с гепаринотерапией отмечался одинаковый уровень частоты кровотечений и ишемических осложнений. Общая частота осложнений также не различалась.
- При монотерапии бивалирудином эффективность снижения частоты ишемических осложнений была на том же уровне, что при назначении комбинации гепаринов с блокаторами ГП-рецепторов. Однако в группе монотерапии бивалирудином наблюдалась половина всех крупных кровотечений.
