Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

КЛОПИДОГРЕЛЬ

PCI-CLARITY: клопидогрель перед ЧКВ

В исследовании PCI-CLARITY (PCI-Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy) /29/ принимало участие 1863 пациентов, подвергаю­щихся ЧКВ после проведения ангиографии, необходимость которой была определена в другом клиническом рандомизированном исследовании кло­пидогреля — CLARITY-TIMI. Все пациенты получали аспирин и получали либо клопидогрель (нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг один раз в день), либо плацебо. Терапия начиналась одновременно с введением тромболити- ков и продолжалась вплоть до коронарной ангиографии, выполнявшейся через 2-8 дней от начала приема препарата. После диагностической ангио­графии было рекомендовано открыто назначать пациентам, подвергающим­ся стентированию коронарной артерии, клопидогрель, включая нагрузоч­ную дозу. Первичными исходами служили кардиологические летальные исходы, повторные ИМ и инсульты в период от ЧКВ до 30-го дня после рандомизации.

  •  Профилактика с помощью клопидогреля давала значительное сни­жение сердечно-сосудистой смертности, частоты ИМ и инсультов после ЧКВ (34 [3,6%] против 58 [6,2%]; RR = 0,54; 95% ДИ 0,35-0,85; р = 0,008). Профилактика клопидогрелем также приводила к сниже­нию частоты ИМ и инсультов до ЧКВ (37 (4,0%) против 58 (6,2%); OR = 0,62; 95% ДИ 0,40-0,95; р = 0,03). В целом профилактический прием клопидогреля приводил к выраженному снижению сердечно­сосудистой смертности, частоты ИМ и инсультов в течение 30 дней после рандомизации (70 [7,5%] против 112 [12,0%]; OR = 0,59; 95% ДИ 0,43-0,81; р = 0,001; лечение потребовалось 23 пациентам). Увеличения частоты развития кровотечений не наблюдалось /29/.
КЛОПИДОГРЕЛЬ/БЕТА-БЛОКАТОР
 
COMMIT: клопидогрель + аспирин при остром ИМ

В исследовании COMMIT (the Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) /30/ комбинация клопидогреля с аспирином назначалась 45 852 пациентам с острым ИМ (рандомизированное плацебо-контролируе- мое исследование).

  •  Клопидогрель приводил к значительному снижению смертности, повторных инфарктов и инсультов (9,2 против 10,1%; относитель­ное снижение риска 9%; р = 0,002). Клопидогрель был одинаково эффективен как в сочетании с тромболитической терапией, так и без нее /30/.
  • COMMIT/ CCS-2: внутривенное и пероралъное применение метопролола при остром ИМ Исследование COMMIT/CCS-2 (Second Chinese Cardiac Study) /31/ стало вторым по величине исследованием, когда-либо проводившимся у больных STEMI. Пациенты получали аспирин и были рандомизированы по клопидогрелю в дозе 75 мг/день либо по плацебо. Внутри этих двух групп пациенты были разделены на подгруппы: одни получали метопролол (15 мг в/в трижды, затем 200 мг/день внутрь), другие — плацебо. Рандомизация проводилась в первые 24 ч от подозреваемого по подъему ST и другим при­знакам ишемии острого ИМ. Пациенты, подвергающиеся ЧКВ, из исследо­вания исключались. Первичные конечные точки зависели от препарата: для клопидогреля это были летальные исходы, повторные инфаркты и инсульты в течение 4 недель пребывания в стационаре или до момента выписки; для метопролола это были летальные исходы, повторные инфаркты, остановка сердца или фибрилляция желудочков в течение того же времени.
  • Метопролол давал относительное снижение риска повторного ин­фаркта на 18% (2,0% против 2,5%; р = 0,001), а также относительное снижение риска развития фибрилляции желудочков на 17% (2,5% против 3,0%; р = 0,001). Уровень смертности не изменялся (7,7% против 7,8%).
  •  Метопролол значительно увеличивал относительный риск леталь­ного исхода от кардиогенного шока (на 29%), наибольший риск шока регистрировался в 0—1-й дни /31/. Чаще всего кардиогенный шок встречался у пациентов II и III классов по Killip. По большей части шок имел ятрогенную природу вследствие назначения избы­точной дозы метопролола. Предпочтительнее использовать пер- оральную, а не внутривенную терапию р-блокаторами.
  •  Важно отметить, что метопролол вводился внутривенно гемодина­мически нестабильным пациентам, т.е. в ситуации, которую можно предотвратить (см. главу 2 «Споры о бета-блокаторах»).

CHARISMA: комбинация клопидогреля и аспирина в сравнении с одним аспирином для профилактики атеросклеротических осложнений

В исследовании CHARISMA (The Clopidogrel for High Atherothrobotic Risk and Ischemic Stabilization Management and Avoidence) /32/ участвовало 15 603 пациента либо с признаками сердечно-сосудистого заболевания, либо с наличием факторов риска, которым назначался клопидогрель в дозе 75 мг/день в сочетании с низкой дозой аспирина 75-162 мг/день, либо плацебо в сочетании с низкой дозой аспирина. Наблюдение за пациентами длилось в среднем 28 ме­сяцев. Первичными конечными точками служили ИМ, инсульты и летальные исходы от сердечно-сосудистой патологии.

  •  За 28 месяцев частота развития первичных осложнений составила 6,8% в группе клопидогрель плюс аспирин и 7,3% в группе плацебо плюс аспирин (р = 0,22). Таким образом, сочетание клопидогреля с аспирином в отношении снижения частоты осложнений было чуть более эффективно, чем просто прием аспирина /32/:
  • Необходимо подчеркнуть, что в исследовании принимали участие пациенты с неосложненной ИБС. Комбинированная терапия также дает эффект у больных ОКС и у пациентов, подвергающихся ЧКВ.
  •  В исследовании не было задействовано необходимого количества пациентов с недавней транзиторной ишемической атакой или не­давним инсультом, что в дальнейшем должно быть изучено более детально.

ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА6, В12

НОРЕ-2: снижение уровня гомоцистеина

В исследовании HOPE (The Heart Outcomes Preventions Evaluation) /33/ было рандомизировано 5522 пациента в возрасте 55 лет и старше, стра­давших сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. Они получали либо комбинацию 2,5 мг фолиевой кислоты, 50 мг витамина В6 и 1 мг витами­на В12, либо плацебо.

  •  За пятилетний период наблюдений такая терапия не снижала риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сосуди­стой патологией /33/.
  •  Средняя концентрация гомоцистеина в сыворотке крови снижалась на 2,4 мкмоль/л (0,3 мг/л) в группе пациентов, получавших тера­пию, и увеличивалась на 0,8 мкмоль/л (0,1 мг/л) в группе плацебо.
  •  Первичные осложнения были зарегистрированы у 519 пациентов (18,8%), получавших активную терапию, и у 547 (19,8%), получав­ших плацебо (RR = 0,95; 95%; 0,84-1,07; р = 0,41) /33/.

Это масштабное РКИ должцо убедить врачей и других специалистов в том, что снижение уровня гомоцистеина не уменьшает риск развития сер­дечно-сосудистых осложнений.

БЕТА-БЛОКАТОРЫ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

GEMINI: применение b-блокаторов при артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом

В исследовании GEMINI (The Glycemic Effects in Diabetes Mellitus Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives) /28/ исследовался во­прос увеличения частоты сахарного диабета 2-го типа при приеме b-блокаторов. Уникальным p-блокатором со свойствами, отличающими его от других b-блокаторов, является карведилол. В данном двойном слепом РКИ сравни­валась эффективность контроля уровня сахара в крови карведилолом и мето­пролола тартратом в контексте сердечно-сосудистых факторов риска у 1235 пациентов, страдающих гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа (гликозилированный гемоглобин [HbAlc], 6,5-8,5%), получавших ингибитор АПФ или б локатор АТ. Была проведена рандомизация больных: первая группа получала карведилол в дозе 6,25-25 мг, вторая — метопролола тартрат в дозе 50-200 мг (2 раза в день) /28/.

  •  На 35-й неделе наблюдения среднее значение HbAlc увеличивалось при терапии метопрололом (0,15% [0,04%]; р < 0,001), но не увели­чивалось в группе карведилола (0,02% [0,04%]; р = 0,65).
  •  Чувствительность к инсулину увеличивалась в группе карведилола (-9,1%; р = 0,004) в отличие от метопролола (-2,0%; р = 0,48) /28/.
  •  Терапия карведилолом не влияла на уровень HbAlc (среднее [сред­неквадратичное] отклонение от исходного уровня 0,02% [0,04%]; 95%; от -0,06 до -0,10%; р = 0,65), тогда как при назначении мето­пролола уровень HbAlc увеличивался (0,15% [0,04%]; 95%; 0,08- 0,22%; р< 0,001) /28/.
  • Уровень АД в обеих группах был одинаковым. В группе метопроло­ла увеличивался уровень триглицеридов (13%; р < 0,001), тогда как карведилол влияния не оказывал. В группе метопролола отмечалась значительная прибавка больных в весе (среднее [среднеквадратич­ное] отклонение 1,2 [0,2] кг для метопролола, р < 0,001 в сравнении с 0,2 [0,2] кг для карведилола, р = 0,36) /28/.

AFFIRM: контроль частоты сердечных сокращений и контроль ритма при фибрилляции предсердий

В РКИ AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) в течение 2-5 лет проводилось сравнение эффективности контроля ЧСС с контролем ритма /27/. Были получены следующие ре­зультаты:

Задачей первичной терапии является контроль ЧСС. В группе контроля ЧСС 51% больных получали дигоксин и 49% получали (3-блокатор. За 2 года наблюдения было отмечено, что восстановле­ние и поддержание синусового ритма не влияет на уровень смертно­сти. Больным, которым осуществлялся контроль ритма, все равно требовалось назначение варфарина (70%); отмечалось незначитель­ное повышение смертности, частоты развития инсультов и повтор­ных госпитализаций, также наблюдались случаи развития бради­кардии с остановкой сердца, а также пируэтной тахикардии /27/. Для контроля ритма примерно у 39% больных использовался ами­одарон, у 33% — соталол, у 10% — пропафенон, часто требовалось изменение терапии и дозы препаратов.

Исследование проводилось в Нидерландах среди больных, страдаю­щих постоянной формой фибрилляции предсердий в течение менее 1 года. Больным первой группы проводилась электрическая кардиоверсия и лекар­ственная терапия для контроля ритма, второй группы — контроль ЧСС. Было показано, что эффективность терапии по контролю ЧСС не уступает таковой при контроле ритма. Частота нелетальных осложнений была немного выше в группе контроля ритма. Сердечно-сосудистая смертность в обеих группах была одинаковой.

В исследовании MRC/BHF /23/ было показано, что у пациентов из груп­пы высокого сосудистого риска терапия симвастатином в дозе 40 мг отличается безопасностью и снижает риск кардиологических осложнений, инсультов и не­обходимость реваскуляризации как минимум на треть. Необходимо отметить, что снижение уровня холестерина приводит к уменьшению риска осложнений независимо от исходного уровня, пола и возраста, что и наблюдалось у 4000 больных с общим уровнем холестерина менее 5 ммоль/л (200 мг/дл) /23/.

Было зарегистрировано значительное снижение общей смертно­сти (1328 [12,9%] летальных исходов среди 10 269 пациентов, по­лучавших симвастатин, по сравнению с 1507 [14,7%] летальными исходами среди 10 267 пациентов, получавших плацебо; р = 0,0003) благодаря значительному пропорциональному снижению смертно­сти от коронарной патологии на 18% (587 [5,7%] против 707 [6,9%]; р = 0,0005). Отмечалось выраженное снижение частоты ИМ при­мерно на 25% (898 [8,7%] против 1212 [11,8%]; р < 0,0001), частоты Ijgffi инсультов (444 [4,3%] против 585 [5,7%]; р < 0,0001) и частоты ре­васкуляризации (939 [9,1%] против 1205 [11,7%]; р < 0,0001)/23/.

PROSPER: правастатин у пожилых пациентов В исследовании PROSPER (the Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk) /24/ 40 мг правастатина назначалось 5804 рандомизирован­ным пациентам в возрасте 70-82 года. За 3,5 года наблюдения в группах от­сутствовала разница в частоте инсультов, однако летальность от ИБС снизи­лась на 24% /24/. В группе правастатина было зарегистрировано 245 случаев развития рака по сравнению с 199 случаями в группе плацебо. Чаще всего встречался рак груди и органов желудочно-кишечного тракта. В группе пра­вастатина увеличилось число постановки диагноза рака по сравнению с пла­цебо (HR = 1,25; 95%, 1,04 - 1,51; р = 0,20) /24/. Настороженность по данной проблеме подчеркивается тем, что в исследовании CARE /25/ в группе пра­вастатина было зарегистрировано 12 случаев рака по сравнению с 1 случаем в контрольной группе (см. главу 18 «Споры о статинах»).

LIPID: профилактическое действие правастатина В этом РКИ сравнивалась эффективность правастатина в дозе 40 мг с плацебо у 9014 больных с ИМ в анамнезе, госпитализациями по поводу не­стабильной стенокардии, уровнем холестерина 155-271 мг/дл в возрасте 31- 75 лет. Обе группы больных получили рекомендации по соблюдению диеты, снижающей уровень холестерина. Первичным исходом служили летальные исходы от ИБС /26/.

За средний период наблюдения 6,1 года в группе плацебо общая смертность составила 14,1% по сравнению с 11% в группе права­статина (относительное снижение риска на 22%; 95%, 13-31%; р < 0,001). Летальность от ИБС составила 8,3% в группе плацебо и 6,4% в группе правастатина, относительное снижение риска соста­вило 24% (95%, 12-35%; р < 0,001) /26/. Важно отметить отсутст­вие разницы в смертности от рака (128 в группе правастатина и 141 в группе плацебо) /26/.

В исследовании ASTEROID (Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burden) /20/ прово­дилась оценка способности высокоинтенсивной терапии, статинами приво­дить к регрессии атеросклеротических бляшек на основании ультразвуко­вого внутрисосудистого исследования (ВСУЗИ) с расчетом процентного объема бляшки (ПОБ), который является наиболее точным показателем про­грессии и регрессии патологии. На исходном этапе ВСУЗИ было выполнено 507 пациентам, получавшим 40 мг розувастатина в сутки. Через 24 месяца 349 больным прошли серию ВСУЗИ /20/. Определялись два основных параме­тра: изменение ПОБ и изменение номинального объема бляшки на участке 10-миллиметровых субсегментов, где на исходном этапе наблюдалась наи­большая тяжесть патологии. Через 24 месяца было обнаружено, что:

  •  Среднее изменение ПОБ для всех сосудов составило -0,98% (3,15%), с медианой — 0,79% (97,5% ДИ от -1,12% до -0,53%]р < 0,001 по срав­нению с исходным). Среднее изменение объема бляшки в 10-мм суб­сегменте составило -6,1 (10,1) мм3, с медианой -5,6 мм3 (97,5% ДИ от -6,8 до -4,0 мм3;р < 0,001 по сравнению с исходным). Изменение об­щего объема бляшек показало уменьшение медианы на 6,8% со сред­ним снижением на -14,7% (25,7) мм3 с медианой -12,5 мм3 (95% ДИ от -15,1 до -10,5 мм3; р < 0,001 по сравнению с исходным) /20/.
  •  Средний исходный уровень ХС-ЛПНП составлял 130,4 (34,3) мг/дл и снизился до 60,8 (20,0) мг/дл (53,2%; р < 0,001) /21/. Средний ис­ходный уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) состав­лял 43,1 (11,1) мг/дл и увеличился до 49,0 (12,6) мг/дл
  • Побочные явления встречались редко и были эквивалентны явле­ниям, наблюдавшимся при других исследованиях статинов.

Nissen с коллегами пришли к заключению, что высокоинтенсивная терапия розувастатином в дозе 40 мг/день приводила к снижению уровня ХС-ЛПНП в среднем до 60,8 мг/дл и увеличению ХС-ЛПВП на 14,7%.

Такое выраженное улучшение уровня липидов приводило к значительной регрессии бляшки по всем трем исследованиям ВСУЗИ /20/. Blumental с со- авт. /21/, однако, выявили некоторые недостатки исследования, а именно отсутствие контрольной группы, получавшей менее интенсивные схемы сни­жения ХС-ЛПНП, а также отсутствие парных ВСУЗИ в менее пораженных сегментах коронарной артерии, требующихся для демонстрации воспроизво­димости измерения объема бляшки. В исследовании не был освещен момент относительно соответствия снижения уровня ХС-ЛПНП и регрессии объема бляшки, что могло бы показать, действительно ли нужна была высокоинтен­сивная терапия. Тем не менее это исследование является первым четким сви­детельством выраженной регрессии атеросклеротических бляшек коронар­ной артерии при снижении уровня ХС-ЛПНП.

Исследования ASTEROID /20/, PROVEIT-TIMI 22 /17/ и другие РКИ, обсуждаемые в главе 18, говорят нам о необходимости пересмотра су­ществующих руководств /22/.




Тесты для врачей

Наши партнеры