Патогенез
Боли и болезненные ощущения, возникающие при пальпации мышц, поднимающих задний проход, а также копчиковых, запира-тельных, подвздошно-поясничных или грушевидных мышц или их фасций и мест прикрепления относятся к синдрому под названием миалгия тазового дна; чаще всего развитие этого синдрома ассоциировано с мышцей, поднимающей задний проход. Мышцы тазового дна — важные компоненты скелетно-мышечной системы таза — часто являются источником хронической тазовой боли. Считается, что механизм развития этого типа боли аналогичен механизму головных болей напряжения. Болевой синдром, ассоциированный с мышцами тазового дна, имеет многочисленные названия — кокцигодиния, миалгия тазового дна, синдром грушевидной мышцы, синдром спазма мышцы, поднимающей задний проход, спазм диафрагмы таза или синдром спастической ми-алгии тазового дна. Однако непонятно, способствуют ли многочисленные названия расширению наших представлений об этом синдроме.
Профилактика
Нарушение осанки — одна из важнейших причин развития мышечной боли в области тазового дна. Выраженный кифосколиоз, который также называют «осанкой, типичной для тазовой боли», выявляется у большинства женщин с синдромом хронической тазовой боли.
В некоторых случаях у больных наблюдается выраженный лордоз. Правильная осанка может предотвратить развитие миалгии тазового дна.
Клинические проявления
Большинство женщин с миалгией тазового дна до установления правильного диагноза неоднократно проходят курсы лечения по поводу самых разнообразных заболеваний, включая
эндометриоз, воспалительные заболевания тазовых органов, боли в пояснице при дегенеративных изменениях межпозвонковых дисков и суставов. Как правило, симптомы плохо локализованы и не могут быть четко описаны. Боль в области таза может быть диффузной или локализованной в прямой кишке, или переднем отделе таза, или односторонней. Достаточно часто (более 80% случаев) боль локализуется в пояснице, иррадиирует в крестец в область прикрепления мышцы, поднимающей задний проход. При спазме грушевидной мышцы возможна иррадиация боли в область бедра и ее распространение вниз по ноге, как при радикулопатий. Боль наиболее часто описывается как тупая, ноющая, пульсирующая или как ощущение тяжести. По аналогии с пациентами с синдромом слабости мышц тазового дна, пациенты с миалгией тазового дна также могут описывать ощущение «как будто все вываливается, падает». Боль может быть достаточно сильной, и для некоторых пациентов характерны приступы острой боли — больные просыпаются от боли в прямой кишке или во влагалище. Характерно, что боль, вызванная спазмом мышцы, поднимающий задний проход, появляется во второй половине дня и затем постепенно усиливается. Боль усиливается при длительном сидении или стоянии в одном положении. Обычно боль не усиливается при дефекации, однако диспареуния встречается часто.
Наиболее характерный признак, обнаруживаемый при физикальном исследовании у больных с миалгией дна таза, — болезненность и спазм одной или более мышц, поднимающих задний проход. Пальцевое давление на пораженную мышцу в типичных случаях вызывает появление или усиление боли. Односторонняя болезненность при пальпации нехарактерна. У некоторых больных выявляется также болезненность при пальпации копчика, латеральной поверхности крестца или крестцово-копчико-вых связок.
Диагноз миалгии дна таза устанавливается на основании данных анамнеза и физикально-го исследования. Методы визуализации или лабораторной диагностики не помогают подтвердить этот диагноз. Однако миалгия тазового дна нередко развивается вторично в связи с другими патологическими процессами в области малого таза, поэтому обследование необходимо для исключения других заболеваний, таких как эндометриоз или спаечный процесс. Это особенно важно в тех случаях, когда у пациенток с миалгией тазового дна отсутствует эффект от правильно подобранной физиотерапии и медикаментозного лечения.
Лечение
Классическая программа лечения у пациенток с миалгией тазового дна включает массаж болезненных мышц, который проводится быстрыми сильными движениями. Во время каждой процедуры массажа производится 15-20 толчкообразных движений, что занимает около 5 минут. Массаж проводится ежедневно в течение 4—5 дней и затем через день, до улучшения состояния. Обычно требуется проведение около 6 процедур. Первая процедура обычно достаточно неприятна и большинство больных отмечают усиление боли после первых 1—2 процедур. Для многих женщин процедура воспринимается менее неприятной, если вместо трансректального проводится трансвагинальный массаж.
Горячие сидячие ванны также могут вызывать улучшение. Кроме того, применяются такие методы, как вагинальная и ректальная диатермия, лечение ультразвуком, постельный режим, упражнения, направленные на релаксацию, техника биологической обратной связи, анальгетики и мышечные релаксанты, гимнастика по Кегелю (Kegel), чрезкожная электро-нейростимуляция, акупунктура, электрическая стимуляция мышц тазового дна через вагинальные электроды, инфильтрация кортикостеро-идами или местное применение анестетиков (особенно, если выявляются триггерные точки). В настоящее время отсутствуют надежные результаты клинических исследований, позволяющие разработать рекомендации по применению любого из специфических методов лечения или их комбинации при данном заболевании. При этом синдроме иногда проводят удаление копчика, однако эффективность такой операции незначительна.
