Ингаляционные поражения усугубляют тяжесть состояния больного и повышают летальность. Их можно разделить на термические, паренхиматозные и системные токсические. Клинические предикторы прогноза при ингаляционном поражении дыхательных путей перечислены в табл.
Термические поражения
В связи с низкой теплоемкостью сухого воздуха термические поражения нижних дыхательных путей встречаются редко. Однако вдыхание горячего пара и образующихся при взрыве газов может вызвать повреждение и нижних отделов дыхательного тракта. Тем не менее гермйческиё поражения, как правило, ограничены верхними дыхательными путями, эффективно охлаждающими горячий газ перед тем как он достигает нижних отделов. Ожоги верхних дыхательных путей проявляются ларинго-спазмом, отеком гортани и голосовых связок и пои мшенной продукцией слизи. Диагноз термического поражения ставят при осмотре верхних дыхательных путей, нередко с применением бронхоскопа.
Осложнения термических ингаляционных поражений верхних дыхательных путей обычно проявляются в течение 21 18 ч, В эти*случаях всегда существует риск полной обструкции дыхательных путей, поэтому при появлении первых симптомов необходима интубаций трахей. Многим из Э1 i fx больных показано также проведение ИВЛ вследствие сопутствующих тяжелых поражений.' Однако некоторые больные Не нуждаются в ИВЛ и способны дышать самостоятельно, если пнтубашюнная трубка замещает собой пораженный обструкцией участок дыхательных путей. Если не присоединяется дыхательная недостаточность, то этих больных через Несколько дней можно экстубировать при условии значительного или полного регрессирования отека верхних дыхательных путей. Перед экстубацией необходимо выполнить бронхоскопическое исследование, чтобы оценить вероятность обструкции дыхательных путей после удаления интубационной трубки. При термических поражениях дыхательных путей главной задачей является поддержание их проходимости; следует следить за чистотой просвета эндотрахеальной трубки. Фиксация трубки может быть затруднена у больных с ожогами лица, в этих случаях приходится проявлять определенную изобретательность, чтобы не допустить случайной экстубации.
Клинические предикторы прогноза при ингаляционном поражении дыхательных путей
- - Обстоятельства получения ожога: закрытое помещение или замкнутое пространство, бессознательное состояние пострадавшего, вдыхание ядовитых газов
- - Ожоги лица и шеи
- - Присутствие сажи в мокроте
- - Респираторные симптомы: охриплость голоса, боль в горле, кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье
Объективные признаки: воспаление и ожог глотки, стридор, тахипноэ, цианоз, патологические дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, стридор).
Токсичность окиси углерода определяется ее чрезвычайно высоким сродством к гемоглобину в соединении с которым она образует карбоксигемогло* бин. Карбоксигемоглобин — стойкое вещество, не способное переносить кислород — подавляет высвобождение кислорода из оксигемоглобина (сдвиг влево кривой диссоциации оксигемоглобина). Клинически отравление окисью углерода проявляется гипоксией (табл. 21-3). Диагностика основана на субъективных и объективных симптомах, а также на определении уровня карбоксигемоглобина в крови. Необходимо измерять насыщение гемоглобина кислородом и концентрацию карбоксигемоглобина. Для газового состава артериальной крови характерны нормальное или повышенное напряжение кислорода, признаки гипервентиляции и ацидоза. Смерть, как правило, наступает вскоре пледе вдыхания окиси углерода. У больных, переживших отравление угарным газом, симптоматика может сохраняться на протяжении долгого времени, а улучшения состояния могут чередоваться с ухудшениями.
Лечение при отравлении окисью углерода заключается в дыхании кислородом. Время ее полувыведения из организма при дыхании атмосферным воздухом составляет 4-5 ч. при дыхании 100 %-м кислородом — 45-60 мин, а в условиях гипербарической оксигенации (3 атм) — 20-30 мин. Таким образом, обязательным условием лечения отравления угарным газом является дыхание стопроцентным кислородом. Если имеется возможность применения гипербарической оксигенации, ею следует воспользоваться, хотя мнения о целесообразности этой процедуры противоречивы. Гипер-баричесая оксигенация может быть показана больным, у которых на фоне низкого содержания карбоксигемоглобина в крови длительно сохраняется неврологическая симптоматика. При угнетении сознания и выраженной неврологической симптоматике возникает необходимость в регулярнаой санации дыхательных путей и ИВЛ.
