ЦЕЛИ
- Описать изменения дыхания при ожогах тела и дыхательных путей. Обсудить вопросы, связанные с повреждением дыхательных путей вследствие ингаляционного поражения.
- Рассмотреть лечение отравления окисью углерода.
- Обсудить показания к ИВЛ, стартовые параметры вентиляции, мониторинг и методы восстановления дыхания у больных с ожогами кожи и ингаляционными поражениями дыхательных путей.
ВВЕДЕНИЕ
Респираторные осложнения у больных с ожогами встречаются достаточно часто дыхательная недостаточность нередко становится причиной смерти. Легочны осложнения могут развиться на разных этапах течения и терапии ожоговой болезни (табл.) и часто бывают обусловлены ингаляционными поражениями, но могут иметь место и у больных с ожогами тела без сопутствующего ожога дыхательных путей. Показанием к ИВЛ у больного с ожогами обычно является дыхательная недостаточность.
ОБЗОР
У больных с обширными ожогами кожи нередко развиваются дыхательные осложнения. У таких больных часто имеются также ожоги дыхательных путей и другие ингаляционные поражения, значительно отягчающие прогноз. Однако дыхательная недостаточность и показания к применению ИВЛ могут возникнуть и при отсутствии ингаляционных поражений. Известно, что ожоги тела часто сочетаются с вдыханием дыма (рис.). Лечение и устранение боли — важные аспекты терапии ожогов, но это может привести к угнетению дыхания. У больных с ожогами кожи проведение адекватной инфузионной терапии сопряжено с большими сложностями, так как у них обычно имеется перегрузка жидкостью и снижена растяжимость легких.
Часто присоединяется сепсис, на фоне которого развивается дыхательная недостаточность, обусловленная ОРДС. Для ожоговых больных характерен гиперметаболизм, при котором повышается нагрузка на дыхательную систему, что может привести к дыхательной недостаточности вследствие утомления дыхательных мышц.
Дыхательная дисфункция -основное следствие вдыхания дыма и ожогов кожи
При глубоком ожоге всей поверхности груди может возникнуть тяжелая рестрикция, обычно приводящая к дыхательной недостаточности и, кроме того, затрудняющая проведение ИВЛ. В такой ситуации может потребоваться приложение высокого давления, что, как правило, не сопряжено с возрастанием риска перерастяжения легких, так как рост транспульмонального давления ограничивается малой растяжимостью грудной стенки (рис.). Массивное рубцевание и образование струпа также ограничивают подвижность грудной стенки, что может значительно затруднить восстановление самостоятельного дыхания. Однако раннее иссечение обожженных тканей, которое широко практикуется в настоящее время, снижает в поел еду ю-щем необходимость в рассечении рубцов с целью увеличения подвижности и растяжимости грудной стенки.
Влияние ригидности грудной стенки на транспульмональное давление
Влияние ригидности грудной стенки ш транспульмональное давление. Если грудная стенкг становится ригидной, нарастает внутриплевральное давление. Транспульмональное давление (разница между давлением внутри и вне альвеол) будет низким даже при нарастании давления в плевральной полости. Таким образом, при ригидности грудной стенки снижается риск перерастяжения и травмы на фоне ИВЛ. Более того, в этой ситуации давление плато менее адекватно отражает степень растяжение альвеол.
