Лечение и реабилитация больных с сочетанной травмой представляют серьезную проблему. Добиться наилучших результатов позволяют определение приоритетных задач реабилитации и их последовательное выполнение. До 70% больных с тяжелой травмой возвращаются к прежней работе. Прогнозировать восстановление трудоспособности по тяжести травмы трудно, более информативно наличие отдельных повреждений, в частности ЧМТ, повреждений спинного мозга, тяжелых переломов костей конечностей. Социальная активность после сочетанной травмы, как правило, восстанавливается, что еще раз подчеркивает необходимость ранней реабилитации.
Очень важна профессиональная реабилитация больных, ведь многим из них, особенно страдающим когнитивными расстройствами, приходится менять профессию. Реабилитация помогает вернуться к прежней работе или выбрать новую сферу деятельности и пройти соответствующее обучение. Немаловажную роль играет психологическая поддержка.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ АМПУТАЦИЙ
В США травма служит причиной 75% ампутаций верхних и 20% ампут таций нижних конечностей. Во многих случаях необходимость в ампутации очевидна: если восстановить функцию конечности вряд ли удастся или если отказ от ампутации сопряжен с опасностью для жизни больного, пытаться спасать конечность любой ценой не стоит. Неудачные попытки лишь увеличивают продолжительность госпитализации, реабилитации и функционального восстановления, особенно при тяжелых повреждениях нижних конечностей. При ампутации стопы или голени функциональные результаты лучше, чем при ампутации бедра. Для облегчения протезирования желательно, чтобы длина культи большеберцовой кости составляла не менее 6 см. Экзартикуляция в коленном суставе дает хорошие функциональные, но плохие косметические результаты. Результаты экзартикуляции в лучезапястном и локтевом суставах неудовлетворительны как с функциональной, так и с косметической точки зрения. У детей младше 12 лет в области опила кости часто возникают костные разрастания, причиняющие боль и требующие повторного хирургического вмешательства, поэтому у детей предпочтительнее экзартикуляция.
Чтобы улучшить функциональные результаты и уменьшить боль в послеоперационном периоде, нервы пересекают бритвой или очень острым скальпелем, устраняют острые края опила кости, тщательно закрывают его мышцами. Разрезы кожи выполняют таким образом, чтобы предупредить фиксацию рубца к кости. Успешному заживлению способствует и правильно наложенная повязка. Мягкая эластическая повязка обеспечивает равномерное давление и уменьшает отек мягких тканей. Жесткая повязка позволяет провести раннее протезирование и снижает риск фантомной боли, но затрудняет осмотр раны.
Реабилитация в раннем послеоперационном периоде направлена на сохранение объема движений, предупреждение отека культи, обезболивание, поддержание мышечной силы здоровых конечностей. После ампутации нижней конечности следует как можно раньше начать обучение ходьбе с помощью костылей или ходунков, после ампутации верхней конечности — навыкам самообслуживания.
Причиной стойкой боли в культе могут быть неврома, фиксация рубца к кости, ее недостаточное укрытие мягкими тканями. Фантомные ощущения наблюдаются в 70—80% случаев и, как правило, постепенно исчезают. Фантомная боль возникает менее чем у 20% больных и чаще в тех случаях, когда боль в конечности отмечалась и до хирургического вмешательства. Это осложнение очень трудно лечить. Иногда эффективны чрескожная электростимуляция нервов, массаж, методы биологической обратной связи и иглоукалывание. Некоторое улучшение наблюдается при использовании анальгетиков, антидепрессантов, про-тивосудорожных средств, (3-адреноблокаторов, а также после блокады нервов и инъекций глюкокортикоидов.
