При локализации гематомы в области ворот печени перед ее вскрытием на проксимальную часть печеночно-двенадцатиперстной связки накладывают турникет или эластичный сосудистый зажим (прием Прингла). При кровотечении до наложения зажима достаточно прижать кровоточащий участок пальцем. Из-за малой длины сосудов во многих случаях невозможно наложить зажим дистальнее места повреждения. Вместо этого, пока хирург выделяет поврежденный сосуд, кровотечение останавливают, захватив ткани пинцетом. Нельзя перевязывать никакие структуры в области ворот печени, пока поврежденный сосуд не будет полностью выделен. Это связано с опасностью перевязки общего желчного протока.
Благодаря развитой системе коллатералей молодые больные хорошо переносят перевязку собственной печеночной и даже общей печеночной артерии. Однако при сопутствующем повреждении печени перевязка собственной печеночной артерии будет способствовать увеличению зоны некроза печеночной ткани под швами. Одновременная перевязка ветвей собственной печеночной артерии и воротной вены, идущих к одной из долей печени, приводит к ее некрозу. При перевязке правой ветви собственной печеночной артерии необходимо выполнить только холецистэктомию.
Доступ к воротной вене в области печеночно-двенадцатиперстной связки такой же, как и к печеночной артерии. Он осложняется более глубоким положением воротной вены. Сочетание мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, мобилизации общего желчного протока со смещением его влево и пузырного протока со смещением вверх, а также доступа к проксимальному и по возможности к дисталь-ному отделам сосуда позволяет хорошо визуализировать практически любое повреждение воротной вены выше поджелудочной железы. Существует много способов восстановления венозной стенки. Предпочтительно ее ушивание полипропиленовой нитью 4/0 или 5/0.
К более сложным методам восстановления воротной вены относят резекцию поврежденного участка и наложение анастомоза конец в конец, замещение участка вены протезом, имплантацию селезеночной вены в верхнюю брыжеечную, наложение портокавального анастомоза конец в бок либо веновенозное шунтирование между верхней брыжеечной и воротной (дистальнее повреждения) либо нижней полой венами.
Перевязку воротной вены выполняют у больных с множественными тяжелыми повреждениями, гипотермией и ацидозом (этапное лечение тяжелой травмы). При этом нужно быть готовым к массивной инфузионной терапии для восполнения ОЦК, сниженного за счет депонирования крови в органах брюшной полости. По данным шести исследований, в которые включены 134 больных с повреждениями воротной вены (1978—1987 гг.), выживаемость больных составляет примерно 50%.
