В этой области чаще всего страдают брюшная аорта ниже отхождения почечных артерий и нижняя полая вена. Доступ при повреждениях аорты ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки такой же, как при плановых вмешательствах по поводу аневризмы брюшной аорты. Поперечную ободочную кишку смещают вверх, тонкую кишку — вправо (на сторону хирурга). Брюшину вскрывают по срединной линии до левой почечной вены. Ниже нее на аорту накладывают проксимальный зажим. Чтобы определить место наложения дистального зажима, выделяют аорту до бифуркации. При этом стремятся сохранить нижнюю брыжеечную артерию, отходящую от левой полуокружности аорты. При необходимости этот сосуд можно перевязать.
Тактика ушивания повреждений брюшной аорты выше и ниже отхождения почечных артерий одинакова. Для сосудистого шва используют полипропиленовую нить 3/0 или 4/0. Дефекты ушивают или закрывают заплатой, накладывают анастомоз конец в конецлибо выполняют протезирование аорты тканым дакроновым (он может быть покрыт альбумином) или тефлоновым протезом. Ни один из них не требует замачивания.
Выживаемость больных с повреждениями брюшной аорты ниже отхождения почечных артерий составляет приблизительно 46%.
Если аорта не повреждена, а гематома распространяется больше вправо, чем влево, либо отмечается кровотечение медиальнее восходящей ободочной кишки или правого изгиба ободочной кишки, следует думать о повреждении подпеченочного отдела нижней полой вены. Хотя осмотреть нижнюю полую вену можно из описанного выше срединного доступа, большинство хирургов-травматологов предпочитают мобилизовать правую половину ободочной кишки и двенадцатиперстную кишку, не мобилизуя правую почку (рис.). Это позволяет осмотреть нижнюю полую вену от места слияния общих подвздошных вен до печени.
Если источником кровотечения является дефект передней стенки нижней полой вены, края дефекта подхватывают двумя сосудистыми пинцетами или зажимами Эллиса и накладывают на стенку вены зажим Сатинского. При значительных повреждениях венозной стенки, когда наложение зажима Сатинского невозможно, нижнюю полую вену проксимальнее и дистальнее повреждения пережимают тупферами на прямых корнцангах. Если этого недостаточно и поступление крови по поясничным венам не позволяет ушить повреждение, может понадобиться полностью пережать нижнюю полую вену проксимальнее и дистальнее повреждения зажимами Дебейки для пережатия аорты. Это опасно при артериальной гипотонии, поскольку резко падает венозный возврат, поэтому одновременно накладывают зажим на брюшную аорту ниже почечных артерий.
Для создания доступа к месту слияния общих подвздошных вен можно пересечь правую общую подвздошную артерию и мобилизовать бифуркацию аорты влево. Это позволяет полностью визуализировать проксимальные отделы общих подвздошных вен и дистальный отдел нижней полой вены и ушить повреждение. После этого накладывают анастомоз на правую общую подвздошную артерию конец в конец. Дефект, расположенный у места впадения почечных вен в нижнюю полую вену, прижимают тупфером или пальцем. Затем ассистент накладывает зажимы на нижнюю полую вену выше и ниже впадения почечных вен и подводит турникеты под почечные вены, чтобы на них можно было наложить сосудистые зажимы, изогнутые под углом. Для временной остановки кровотечения из любого отдела нижней полой вены можно использовать катетер Фоли.
Дефекты передней стенки нижней полой вены лучше ушивать в поперечном направлении двухрядным непрерывным швом полипропиленовой нитью 4/0 или 5/0. Если состояние больного нестабильно и имеется коагулопатия, а сосудистый шов привел к сужению просвета сосуда, расширять его не следует. Если состояние стабильно, то оправдано закрытие дефекта тефлоновой заплатой либо заплатой из венозной стенки, взятой из нижней брыжеечной или яичниковой вены.
У молодых больных с массивной кровопотерей и обширными повреждениями нижней полой вены ниже впадения почечных вен она может быть перевязана. При этом необходимо соблюдение ряда условий. Во-первых, сразу выполняют двустороннюю фасциотомию со вскрытием всех фасциальных лож голени. В течение 48 ч после перевязки нижней полой вены может потребоваться двусторонняя бедренная фасциотомия. Во-вторых, в послеоперационном периоде проводят ин-фузионную терапию для восполнения и поддержания ОЦК. В-третьих, нижние конечности бинтуют эластичными бинтами и придают им возвышенное положение в течение 5—7 сут после операции.
Выживаемость больных с повреждениями нижней полой вены зависит от их локализации. По данным семи исследований, выживаемость при повреждениях подпеченочного отдела нижней полой вены составляет 72,2% (372 из 515 больных), при повреждении нижней полой вены ниже впадения почечных вен — 76,1% (242 из 318 больных).
