Нисходящая аорта
На догоспитальном этапе умирают 85% больных с закрытыми повреждениями нисходящей аорты. У госпитализированных больных в большинстве случаев наблюдаются повреждения перешейка аорты. Повреждения средней трети нисходящей аорты или ее дистального, наддиа-фрагмального, отдела встречаются гораздо реже. Редко наблюдаются и множественные закрытые повреждения аорты.
Повреждения нисходящей аорты часто сочетаются с повреждениями внутренних органов. Если у больного выявлена ненарастающая гематома в грудной полости и сопутствующая травма живота, в первую очередь выполняют лапаротомию. Если же гематома в грудной полости быстро нарастает, на первом этапе устраняют повреждение органов и магистральных сосудов грудной полости.
Стандартное хирургическое вмешательство подразумевает пережатие сосуда и устранение дефекта. При этом обычно используют три вспомогательных метода: 1) медикаментозное лечение; 2) временные пассивные обходные шунты; 3) временные активные предсердно-бед-ренные шунты. В последнем случае можно использовать требующий гепаринизации аппарат искусственного кровообращения или не требующий гепаринизации центрифужный насос. В арсенале хирурга должны быть все эти вспомогательные методы. Их выбор определяется хирургом в зависимости от клинической ситуации.
При повреждениях нисходящей аорты выполняют левостороннюю заднебоковую торакотомию в четвертом межреберье. Повреждения обычно локализуются по медиальной полуокружности аорты в области прикрепления артериальной связки. Однако не следует забывать о возможности множественных повреждений аорты (второе обычно локализуется на уровне диафрагмы).
При повреждениях в области перешейка аорты накладывают три сосудистых зажима: на аорту проксимальнее и дистальнее места повреждения и на левую подключичную артерию. Поддержание стабильной гемодинамики до, во время и после наложения зажимов требует тесного взаимодействия анестезиолога и хирурга. Применение вазодилата-торов (нитропруссида натрия) предупреждает перегрузку сердца во время пережатия аорты. Проводят ревизию гематомы. Для предупреждения кровотечения перевязывают только межреберные артерии в зоне устранения дефекта аорты. Следует избегать необдуманной излишне широкой перевязки межреберных артерий. Аорту проксимальнее и дистальнее места повреждения пересекают и мобилизуют, отделяя ее от пищевода. Это снижает риск пищеводно-аортальных свищей. Затем накладывают анастомоз конец в конец или выполняют протезирование. К последнему, по данным литературы, прибегают более чем в 85% случаев.
Смертность больных оперированных по поводу закрытых повреждений нисходящей аорты, составляет 5—25%. Как и в других случаях тяжелой закрытой травмы, летальные исходы наблюдаются преимущественно при множественной и сочетанной травме и обусловлены в первую очередь тяжелой ЧМТ, инфекционными осложнениями, ОПН и острой дыхательной недостаточностью.
Наиболее опасное осложнение повреждений магистральных сосудов грудной полости — нижняя параплегия. Применение различных методов ее профилактики при устранении повреждений аорты остается предметом споров. Некоторые авторы являются сторонниками использования пассивных и активных (с гепаринизацией или без нее) обходных шунтов. Однако их применение сопряжено с целым рядом осложнений. Положение больного, значительная периаортальная гематома и нехватка времени при нарастающей пульсирующей гематоме затрудняют введение канюль для обходных шунтов у больных с травмой. Интра- и послеоперационные осложнения включают кровотечение из мест установки канюль и образование ложных аневризм. Независимо от методов профилактики частота нижней параплегии составляет примерно 8%. И хотя, по данным недавно опубликованных крупных работ, нижняя параплегия после вмешательств по поводу повреждений аорты сейчас не встречается, по данным других работ, ее частота достигает 30%. Отсутствие рандомизированных исследований не позволяет сделать вывод о преимуществе какого-либо из методов профилактики нижней параплегии, поэтому выбор оперативной техники не влияет на юридическую ответственность при развитии нижней параплегии.
