ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Консервативное лечение закрытых повреждений аорты показано в тех случаях, когда экстренное хирургическое вмешательство вряд ли принесет пользу больному, например при тяжелой ЧМТ, высоком риске инфекционных осложнений (обширные ожоги, сепсис или значительное загрязнение ран), при тяжелой множественной и сочетанной травме с нестабильной гемодинамикой или при снижении функциональных резервов.
Консервативное лечение в этом случае представляет собой преднамеренную отсрочку хирургического вмешательства с целью стабилизации физиологических показателей и улучшения результатов хирургического лечения. Консервативное лечение с успехом применяют также при не угрожающих жизни повреждениях аорты, таких, как минимальные дефекты интимы и небольшие ложные аневризмы. Тщательное наблюдение без хирургического вмешательства оправдано при бессимптомных повреждениях ветвей дуги аорты с незначительной отслойкой интимы, т. к. многие из них заживают без лечения.
Хотя небольшие повреждения магистральных сосудов могут заживать или оставаться без изменений в отсутствие лечения, их течение в отдаленном периоде после травмы не известно. Угрожающие жизни осложнения повреждений магистральных сосудов, в том числе разрывы и образование свищей с массивным кровотечением, не так уж редко развиваются и через 20 лет после травмы. Следовательно, важнейшими составляющими консервативного лечения повреждений магистральных сосудов являются тщательное наблюдение и контрольные обследования с применением методов лучевой диагностики. Кроме того, при консервативном лечении повреждений аорты следует предупреждать артериальную гипертонию и использовать Р-адреноблокаторы.
Стентирование сосудов
Малоинвазивные вмешательства при повреждениях магистральных сосудов особенно полезны при тяжелой множественной и сочетанной травме, когда крайне высок риск летального исхода в результате хирургического вмешательства. Однако данные о проведении эндоваскуляр-ных вмешательств у больных с травмой немногочисленны. До получения результатов специальных исследований по сравнению результатов эндоваскулярных и традиционных вмешательств стентирование при повреждениях магистральных сосудов грудной полости должно применяться лишь при крайне высоком риске неблагоприятного исхода хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение
Показаниями к переводу больного в операционную для экстренной торакотомии являются нестабильная гемодинамика, поступление большого количества крови по дренажу, установленному в плевральной полости, рентгенологические признаки быстро нарастающего геадрмеди-астинума.
Предоперационная подготовка
По возможности больного или членов его семьи следует предупредить о неврологических осложнениях реконструктивных вмешательств на магистральных сосудах грудной полости, таких, как нижняя параплегия, нарушение мозгового кровообращения и повреждение плечевого сплетения. В истории болезни обязательно подробно отражают результаты неврологического исследования до хирургического вмешательства.
При подозрении на повреждение сосудов целесообразна предоперационная антимикробная профилактика. При стабильной гемодинамике ограничивают инфузионную терапию до окончательной остановки кровотечения. Во время вводной анестезии следует избегать значительных колебаний АД: нежелательны как выраженная артериальная гипотония, так и гипертония.
Оперативный доступ при повреждениях магистральных сосудов грудной полости зависит от состояния больного и локализации повреждений. Первые этапы хирургического вмешательства — придание больному необходимого положения на операционном столе и создание оперативного доступа — исключительно важны при вмешательствах по поводу повреждений магистральных сосудов для доступа к сосуду проксимальнее и дистальнее места повреждения. Обрабатывают кожу от шеи до уровня коленных суставов. Операционное поле отгораживают стерильными простынями. Столь большое операционное поле позволяет при необходимости выполнять любые вмешательства на магист* ральных сосудах. Если локализация повреждения у больного с травмой груди и артериальной гипотонией не известна, всегда выполняют левостороннюю переднебоковую торакотомию в положении больного лежа на спине. В отсутствие нарушений гемодинамики до хирургического вмешательства проводят ангиографию, результаты которой могут изменить оперативный доступ.
