Повреждения магистральных сосудов грудной полости: аорты и ветвей ее дуги, легочного ствола и легочных вен, верхней полой вены и грудного отдела нижней полой вены, плечеголовных и непарной вен — встречаются как при закрытой, так и при открытой травме. Повреждения магистральных сосудов грудной полости проявляются массивным первичным кровотечением. В отдаленном периоде возможно вторичное кровотечение. Оно наблюдается при образовании свища между сосудом и окружающими структурами или разрыве травматической ложной аневризмы.
Более чем 90% повреждений магистральных сосудов грудной полости являются открытыми и происходят в результате пулевых, осколочных и ножевых ранений, а также различных медицинских вмешательств. Ятроген-ные повреждения магистральных сосудов грудной полости, в том числе дуги аорты, — частое осложнение катетеризации центральных вен. Дренирование плевральной полости с помощью троакара может приводить к повреждению межреберных артерий, легочных сосудов и магистральных сосудов средостения, внутриаортальная баллонная контрпульсация — к повреждению грудной аорты. Повреждение грудной аорты возможно и при экстренной торакотомии в приемном отделении, если для ее пережатия использовали обычный, а не эластичный сосудистый зажим. Перераздувание баллончика катетера Свана—Ганца может приводить к повреждению ветвей легочной артерии и легочному кровотечению, нередко с летальным исходом. Установка саморасправляющихся металлических стентов в пищевод или трахею может сопровождаться повреждением аорты или плечеголовного ствола соответственно.
Среди магистральных сосудов грудной полости, риск повреждения которых особенно высок при закрытой травме, следует отметить пле-чеголовной ствол, легочные, верхнюю и нижнюю полые вены, а также грудную аорту. При анализе исходов травмы в результате дорожно-транспортных происшествий почти за 30 лет показано, что повреждения аорты являются причиной смерти 10—15% больных. Чаще всего (54—65% случаев) они локализуются в проксимальной части нисходящей аорты. В 10—14% случаев повреждаются восходящая аорта и дуга аорты, в 12% случаев — средняя и дистальная части нисходящей аорты. Множественные повреждения аорты наблюдаются в 13-18% случаев.
Ниже перечислены механизмы повреждений магистральных сосудов при закрытой травме: 1) растяжение на границе фиксированной и относительно подвижной частей сосуда; 2) сдавление сосуда костными структурами; 3) резкое повышение давления в сосуде при торможении. Фиксация легочных и полых вен к предсердиям, грудной аорты в месте прикрепления артериальной связки и на уровне диафрагмы способствует повреждению этих сосудов согласно первому механизму. Удар по грудине может приводить к сдавлению плечеголовного ствола у места его отхождения от дуги аорты между грудиной и позвоночником.
Закрытые повреждения аорты могут затрагивать как часть (морфологически они соответствуют начальным этапам расслаивания аорты), так и всю (соответствуют разрыву аорты с образованием пульсирующей гематомы) стенку сосуда. Морфологическое сходство изменений аорты при травме с расслаиванием и разрывом аорты объясняет применение одинаковых методов лечения. Следовательно, при закрытых повреждениях аорты у больных со стабильной гемодинамикой прибегают к преднамеренной гиповолемии и активно снижают скорость прироста АД в систолу.
Истинное расслаивание аорты со значительным отделением интимы от медии по длиннику сосуда у больных с травмой встречается крайне редко. В связи с этим термин «расслаивание» при описании повреждений аорты следует применять только в этих случаях. Сходным образом термины «пересечение аорты» и «разрыв аорты» следует использовать лишь для описания повреждений всех слоев стенки аорты с захватом всей или части ее окружности соответственно.
