29. Какие медикаментозные средства наиболее эффективно повышают уровень холестерина ЛПВП в сыворотке?
|
Препараты |
Повышение ЛПВП (%) |
|
Ниацин |
10-25 |
|
Производные фиброевой кислоты |
(lQ-20 |
|
Статины |
5-10 |
Имеются данные, что средства, ингибирующие БПЭХ, повышают уровень холестерина ЛПВП на целых 50-60%. В настоящее время эти средства проходят доклиническую стадию испытаний.
30. Насколько эффективно последующее увеличение дозы того или иного статина?
Уже начальная доза статинов вызывает максимальное снижение уровня холестерина ЛПНП. Каждое последующее удвоение дозы увеличивает эффект в среднем лишь на 6%. Это «правило 6%> подтверждено многими проспективными исследованиями.
31. Насколько эффективно и безопасно сочетание разных гиполипидемических средств?
При значительном повышении уровня холестерина добавление к статинам эзе-тимиба, ниацина или секвестрантов желчных кислот нередко снижает уровень холестерина ЛПНП еще на 20%, тогда как удвоение дозы статина - только на 6%. Такие сочетания в целом безопасны, но побочные эффекты каждого препарата могут суммироваться. При одновременном повышении уровней холестерина и ТГ добавление производных фиброевой кислоты к статинам может снижать уровень ТГ в сыворотке почти на 50%. Однако при этом возрастает риск миозита и явного рабдомиолиза. В таких случаях добавление к статинам фенофибрата гораздо безопаснее, чем геми-фиброзила.
32. Является ли агрессивное медикаментозное снижение уровня холестерина ЛПНП эффективным способом первичной профилактики ИБС? Результаты трех крупных рандомизированных контролируемых исследований (WOSCOPS с правастатином; AFCAPS с ловастатином и HPS с симвастатином) показали, что у больных с повышенным уровнем холестерина в сыворотке, но без ИБС в анамнезе, статины значительно снижают риск первого инфаркта миокарда и необходимость в коронарном шунтировании или баллонной коронарной ангиопластике.
33. Является ли агрессивное медикаментозное снижение уровня холестерина ЛПНП эффективным способом вторичной профилактики ИБС?
В четырех крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (4S с симвастатином, CARE с с правастатином, LIPID с правастатином и HPS с симвастатином) было четко показано, что у больных с гиперхолестеринемией и ИБС статины значительно снижают риск повторных инфарктов миокарда, смертность от сердечно-сосудистых причин, частоту инсультов, а также необходимость в хирургическом восстановлении кровотока. Согласно результатам исследования AVERT с аторвастатином, агрессивное снижение уровня холестерина ЛПНП более ээфективно предотвращает последствия ишемии тканей, чем коронарная ангиопластика.
34. Устраняет ли гиполипидемическая терапия уже имеющиеся последствия ИБС?
Ангиографические исследования показали, что агрессивное снижение уровня липидов в сыворотке препятствует прогрессированию или способствует регрессу коронарной недостаточности у больных с ИБС (исследование FATS) или ранее перенесших коронарное шунтирование (исследование Post CABG).
35. Влияет ли повышение уровня холестерина ЛПВП или снижение уровня ТГ на течение и последствия ИБС?
В двух крупных рандомизированных контролируемых исследованиях оценивали эффекты гемифиброзила у больных с дислипопротеинемией и ИБС ((VA-HIT) ибезИБС(НН5). Оба исследования показали, что увеличение уровня холестерина ЛПВП на 6-8% с одновременным уменьшением уровня ТГ в сыворотке на 30-40% существенно снижает частоту основных неблагобриятньгх исходов ИБС.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕН
- Статины являются препаратами, наиболее эффективно снижающими уровень холестерина ЛПНП, но добиться дополнительного снижения ЛПНП можно при добавлении к статинам эзетимиба, ниацина или секвестрантов желчных кислот.
- Производные фиброевой кислоты наиболее эффективны в отношении снижения уровня ТГ, но добиться дополнительного снижения позволяет добавление к терапии ниацина, рыбьего жира и высоких доз статинов.
- Комбинированная терапия статинами и производными фиброевой кислоты может потребоваться в том случае, если значительно повышены уровни как холестерина, так и ТГ; таким больным можно рекомендовать фенофибрат и никзие дозы статинов. При этом необходимо тщательно следить за уровнем креатинфосфокиназы (КФК).
- Согласно рекомендациям ATP III, целевой уровень ЛПНП у больных с ИБС или ее эквивалентами составляет < 100 мг%; для пациентов с наличием 2 и более факторов риска ИБС -< 130 мг%; и для пациентов, имеющих 0-1 фактор риска ИБС, - < 160 мг%.
