Можно ли считать выявление синдрома отмены доказательством наличия у пациента зависимости от анальгетика?
Нет. Возможно, так проявляются признаки физической зависимости, развивающейся при неоднократном (обычно не менее 1 недели) приеме опиоидов. Как и толерантность, физическая зависимость является нормальной реакцией организма. При внезапной отмене опиоидов могут развиваться симптомы отмены: повышенная возбудимость или беспокойное поведение, тревога, чередование приливов жара и ознобов, повышенное слюноотделение, слезотечение, ринорея, профузное потоотделение, появление «гусиной кожи», тошнота, рвота, кишечные спазмы, бессонница.
Объясните пациенту, что физическая зависимость может развиваться не только при приеме опиоидов. Резкое прекращение приема бета-блокаторов, кортикостерои-дов и антидепрессантов также может привести к синдрому отмены. Быстрее всего его можно купировать, возобновив прием опиоида. Для профилактики синдрома отмены дозу опиоидов следует снижать постепенно.
Напротив, пристрастие, или психологическая зависимость — это поведенческое нарушение, подразумевающее неодолимое желание получать препарат, чтобы испытать его психологическое действие. Опиоидная зависимость — это утрата способности соблюдать график приема препарата, его спонтанное продолжающееся употребление, несмотря на наносимый им вред, страстное желание и потребность принять опиоид для достижения не-анальгетичеекого действия. Пациенты, принимающие опиоиды для уменьшения боли, используют их в лечебных целях. Неспособность медперсонала различить физическую зависимость и пристрастие значительно затрудняет обеспечение эффективного обезболивания при хронической боли.
Как следует отменять опиоиды, чтобы избежать развития синдрома отмены?
Когда после травмы или операции боль уменьшается, пациенты иногда резко прекращают прием анальгетиков, и развивается синдром отмены. Общая черта таких случаев — выявление в анамнезе регулярного приема опиоидов более 2 недель. Для профилактики синдрома отмены объясните пациенту схему поэтапного уменьшения доз препарата. Скорость уменьшения доз пациент определяет сам. Как правило, схема следующая:
- Уменьшите общую суточную дозу опиоида на 50%, и 2-3 дня принимайте ее в несколько приемов, в зависимости от продолжительности действия препарата.
- Уменьшайте дозу на 25% каждые 2-3 дня, пока суточная доза не достигнет 20-30 мг в морфиновом эквиваленте (при приеме внутрь).
После 2 дней приема минимальной дозы отмените препарат. Если развиваются беспокойное поведение или синдром отмены, для облегчения или купирования побочных эффектов используют пластырь с клонидином, обычно в дозе 0,1-0,2 мг/сут; пластырь меняют каждые 7 дней.
Если пациент с хронической болью требует повысить дозу опиоида, как медицинскому работнику различить формирование лекарственной зависимости от недостаточной эффективности препарата?
При формировании лекарственной зависимости пациент проводит целенаправленные и осознанные попытки получить препарат, в том числе и путем требования о замене препарата. Тем не менее, важно тщательно оценить потребность в увеличении дозы. При хронической боли дозы чаще всего приходится повышать при рецидиве заболевания или развитии новой патологии. У больных, получающих опиоиды продленного действия, привыкания, как правило, не возникает.
Каким образом лечат боль у пациентов с наркотической зависимостью в анамнезе?
Наличие в анамнезе алкогольной или наркотической зависимости не означает, что для купирования боли опиоиды противопоказаны. Их назначают по обычным показаниям. Страдающим зависимостью или проходящим курс лечения метадоном действительно нередко из-за вьфаженного привыкания к препарату для достижения анальге-тического эффекта приходится назначать опиоиды в повышенных дозах. Кроме того, при зависимости или привыкании к опиоидам их иногда приходится назначать чаще. Например, при опиоидной зависимости морфин может потребоваться назначать каждые 1—2 часа, тогда как обычная продолжительность его действия 3—4 часа.
Использование опиоидов следует открыто обсудить с пациентом, так как он может опасаться возобновления наркотической зависимости. Позвольте пациенту высказать сомнения и опасения. Если он откажется от опиоидов, это желание следует удовлетворить. Кроме того, пациентам и медицинским работникам следует консультироваться и взаимодействовать с представителями программ по отказу от наркотиков и лечению опиоидной зависимости метадоном. Необходимо установить четкие правила работы при следующих ситуациях: увеличение срока действия рецептов, потеря или кража рецептов или препаратов, процедура проверки, что анальгетики назначает только один врач, исследование мочи на наркотики.
Следует разработать мероприятия при нарушении данных правил. Например, если пациент «сбежал» или «потерял лекарства», от него могут потребовать посещать лечебное учреждение или госпитализироваться для введения ежедневной дозы анальгетических препаратов. Следует часто проводить повторные осмотры пациентов и выписывать им не более требуемого количества опиоидов. Для уменьшения потребности в опиоидах можно назначать неопиоидные анальгетики и симптоматические препараты.
