Значение RH системы в медицине и биологии (продолжение)

Не утверждая, что это лежит в основе статуса нереспондерства, мы тем не ме­нее приведем некоторые размышления. Предположим, что резус-принадлежность D- данного человека обусловлена неполной делецией гена D, и небольшая часть генетического материала все же сохранилась. Этой части не достаточно, чтобы вос­производимый ею субстрат мог быть выявлен серологически как D+, однако мо­жет быть достаточно, чтобы антиген D, введенный с перелитой кровью, не воспри­нимался как чужеродный. Таким образом, нереспондеры по отношению к резус-антигену - это лица, в эритроцитах которых присутствует вещество, гомологичное антигену D, в небольшом, серологически невыявляемом количестве (скрытый D). Не исключено, что такие лица могут иметь фенотип D_d, при котором следовые ко­личества антигена D выявляют только с помощью адсорбции - элюции.

Предпринятые некоторыми исследователями попытки индуцировать состоя­ние толерантности к резус-фактору посредством орального введения эритроци­тов Rh+ не увенчались успехом. Остается недоказанным предположение о су­ществовании тот. респондерства и нереспондерства.

Благодаря молекулярно-биологическим исследованиям Colyn, Monro, Wolter, Cherif-Zahar, Le Van Kim и других исследователей стало понятно, почему анти­ген D столь иммуногенен.

В 1991 г. Colyn и соавт. [233] выяснили, что резус-положительные лица име­ют 2 гена: RHDи RHCE, кодирующие выработку резус-антигенов. В то же вре­мя у большинства резус-отрицательных людей ген RHDподвергнут делеции и они имеют только 1 ген - RHCE. Последний представлен 4 аллелями: RHCe, RHcE, RHceи RHCE, кодирующими соответственно 4 варианта субстрата - Се, сЕ, се и СЕ. Полипептиды, кодируемые аллелями RHCE, имеют весьма значи­тельное структурное сходство.

Как установили Mouro и соавт. [496], Wolter и соавт. [720], Cherif-Zahar и со­авт. [208], Le Van Kim и соавт. [418], полипептид, несущий иммунодоминант-ный эпитоп С, отличается от полипептида, несущего иммунодоминантный эпи-топ с, всего лишь четырьмя аминокислотами в цепи из 417 аминокислот, и лишь одно из этих 4 различий определяет специфичность Сие. Полипептид, несущий Е-специфичность, отличается от несущего е-специфичность одной аминокисло­той. Иными словами, когда реципиенты Cde получают трансфузию эритроцитов cde, а реципиенты cde - трансфузию эритроцитов Cde, иммунная система реципи­ента не всегда отличает перелитое вещество Rh от своего собственного. То же са­мое происходит, когда людям с фенотипом cDE, cdE или cDe, cde переливают эри­троциты cDe, cde или соответственно cDE, cdE: их иммунная система не в состо­янии отличить чужой антиген от собственного по одной различающейся позиции.

Полипептид, кодируемый геном RHD, отличается от кодируемого геном RHceпо величине [208, 233, 418, 496, 720]. Такое различие существенно для иммунной системы реципиента. При делеции гена RHDкодируемое им веще­ство Rh не производится, поэтому вводимый при гемотрансфузии антиген прак­тически не имеет у реципиента какого-либо эквивалента. Иммунный ответ осо­бенно сильно проявляется у лиц с фенотипом -D- и Rh ,,, у которых часть или все антигены Rh отсутствуют. В этом случае антигенные различия реципиента и донора, даже если последний Rh-, очень велики.

На основании результатов молекулярно-биологических исследований, сви­детельствующих о незначительных различиях в структуре минорных резус-антигенов С, с, Е, е, а также основываясь на данных статистики, показываю­щих, что частота антител к этим антигенам невысока, некоторые исследовате­ли предлагают пересмотреть существующее положение о резус-положительных и резус-отрицательных донорах. В частности, предлагается относить к резус-отрицательным донорам лиц D-, содержащих антигены С и Е, и узаконить трансфузии крови Cde, cdE и CdE резус-отрицательным реципиентам. По их мнению, такой подход, позволит расширить ресурсы донорской крови Rh-, сэ­кономит значительные средства, затрачиваемые на дополнительное типирова-ние доноров по факторам С и Е, и связанные с этим другие расходы.

Хотя мировое сообщество трансфузиологов в целом не приняло этот предло­жение, оно не лишено здравого смысла.

Придерживаясь общепринятого положения, предписывающего относить к резус-отрицательным донорам только лиц, не содержащих факторов D, С и Е, мы все же рассмотрим его по существу.

В начале 50-х годов прошлого столетия сложилось представление о том, что для реципиентов cde антигены С и Е столь же иммуногенны, как D. Это представление базировалось на данных о высокой частоте встречаемости ан­тител анти-С и анти-Е в виде комбинированных сочетаний: анти-DC и анти-DE. Создавалась видимость высокой иммуногенности этих факторов и отсю­да опасение, что для реципиентов D-C-E- антигены С и Е будут также имму­ногенны. В действительности чистые антитела к факторам С и Е без анти-D-антител встречаются редко, что свидетельствует об их невысоких иммуноген-ных свойствах.

Для того чтобы еще больше обезопасить резус-отрицательных реципиен­тов от возможной аллоиммунизации, им переливают эритроциты, не содержа­щие этих факторов. Предпочтение такой тактики было в значительной степени произвольным, поскольку объективная статистика, подтверждающая правомер­ность такого подхода, отсутствовала.

В то же время реципиентам Rh+ переливают эритроциты, которые в 20-30 % случаев не идентичны по антигенам С и Е, не опасаясь при этом вызвать алло-иммунизацию. Вряд ли такой подход можно признать правильным, поскольку реципиенты Rh+, хотя и редко, но все же иммунизируются минорными анти-енами с, С , С, Е и е. В табл. 4.2 представлены данные, характеризующие сте­пень иммуногенности минорных Rh-антигенов.

Так, Huestis (1971) и Schorr (1976) выполнили более 1000 переливаний эри­троцитов 225 реципиентам, фенотип которых различался по антигенам С и Е от фенотипа перелитых эритроцитов и лишь в одном случае отметили образование анти-Е-антител в комбинации с анти-KELl-антителами. В другом случае, где сле­довало ожидать появление анти-С-антител, выработались анти-KELl -антитела.

У 9 реципиентов Rh~, имевших анти-О-антитела, переливание эритроцитов С+ и Е+ привело в одном случае к образованию анти-С-антител, в другом - анти-Е-антител (Schorr, 1976). Образование этих антител могло быть обусловлено вторич­ным иммунным ответом. Первичная иммунизация этими антигенами могла прои­зойти ранее, когда реципиентам была перелита кровь Rh+, и они наряду с иммуни­зацией D-антигеном, могли быть первично сенсибилизированы к факторам С и Е.

У одного донора, содержащего анти-С ^антитела, при попытке повысить их титр реиммунизацией эритроцитами C^wDe мы наблюдали появление анти-е-антител, выработавшихся, по-видимому, также вторично.

Van Loghem и соавт. (1953), желая повысить титр анти-е-антител реимму­низацией человека cDE эритроцитами cde, вместо усиления анти-е получили анти-KELl -антитела в комбинации с анти-Fy³.

Таблица 4.2

Частота образования антител к минорным антигенам Rh-Hr при намеренной иммунизации

* Иностранные авторы цитированы по сводке Issitt и Anstee [374].

** По материалам лаборатории стандартизации групп крови ГНЦ РАМН.

Shirey, Edwards и Ness (1994) при многократных трансфузиях реципиентам Rh+ резус-отрицательных эритроцитов в 5 из 27 случаев отметили образование антител анти-hr' (с), что свидетельствует о необходимости переливания резус-положительным реципиентам эритроцитов, идентичных по hr' (с)-антигену, как это предусмотрено в России ныне действующими нормативными документами (приказ МЗ РФ № 2 от 09.01.98 г. [61]).

При искусственной иммунизации добровольцев cde/cdeрезус-положи­тельными эритроцитами практически все, за редким исключением, вырабаты­вали анти-Б-антитела. В противоположность этому выработка антител анти-С ;$Г|Шти-Е при искусственной иммунизации как резус-отрицательных, так и везус-положительных людей представляет казуистику. Даже продолжительная искусственная иммунизация нативными и энзимированными эритроцитами не позволяла получить эти антитела (Р.С. Сахаров [96, 98]).

В опытах по иммунизации, когда инъекции продолжались в течение полу­тора лет, Jones, Diamond и Allen (1954) не смогли стимулировать продукцию анти-С и анти-Е ни у одного из 32 человек D+.

Очень часто иммунизация, предпринятая с целью получения антител анти-С и анти-Е, приводит к выработке антител анти-KELl или анти-hr' (с). Об этом свидетельствуют многочисленные данные, полученные отечественными иссле­дователями Т.Г. Соловьевой, А.Г. Башлай, Р.С. Сахаровым, В.А. Мороковым, И.С. Липатовой и другими, занимавшимися направленной искусственной им­мунизацией с целью получения моноспецифических тестовых сывороток.

Анти-С-антитела хотя и редки, но значительно чаще образуются у резус-отрицательных людей, чем у резус-положительных, что еще раз подтвержда­ет правильность современной трансфузиологической тактики, предусматрива­ющей переливание резус-отрицательным реципиентам эритроцитов, лишенных антигенов С и Е. Сложившуюся повсеместно практику переливания эритроци­тов Rh+ резус-положительным реципиентам без учета факторов С и Е вряд ли можно считать идеальной, поскольку это приводит к аллоиммунизации реципи­ентов факторм hr' (с), который иммуногенен для гомозигот CDe/CDeи обуслов­ливает около 3 % посттрансфузионных осложнений.

Итак, многие аргументы убеждают в необходимости переливать эритроци­ты, идентичные по основным антигенам системы Rh-Hr: D, С, Е, с, е. К этому перечню необходимо добавить антиген C^w, частота сенсибилизации к которому составляет 1-2 % [40].

Роль Rh-антигенов в биологии человека неясна. Gahmberg и соавт. [296], Ridgwell и соавт. [566], Paradis и соавт. [517] полагают, что резус-антигены явля­ются лишь структурным элементом мембраны эритроцитов. Число молекул по­липептида Rh и гликопротеина Rh на 1 эритроцит достигает 200 тыс. (Hughes-Jones и соавт. [364]), что делает их основными мембранными белками.

Вещество Rh присутствует только в эритроцитах и, по-видимому, выполняет определенную функцию, специфичную именно для этих клеток.

По данным Schmidt и соавт. [5] и Sturgeon [638], эритроциты людей с фено­типом Rh_null, при котором, как известно, отсутствуют Rh-антигены, имеют эл­липсоидную форму. Концентрация анионов в мембране снижена (Ballas и со­авт. [151]). Эритроциты часто дегидратированы из-за повышенного транспорта воды через клеточную мембрану (Lauf, Joiner [411], Nash, Shojania [504]). Срок их приживления invivoменьше, чем обычных эритроцитов [598].

Ridgwell и соавт. [565] нашли, что аминокислоты Glu 21 и Glu 146 в транс­мембранной части Rh-полипептида и аминокислоты Glu 13 и Glu 148 в транс­мембранной части Rh-гликопротеина обеспечивают движение катионов через мембрану эритроцита и относятся к структурам, которые подобно аквапорину-1 (антигену Colton) являются транспортерами воды в клетку.

Kuypers и соавт. [405] установили, что в эритроцитах Rh_nul) наружный липид-ный слой поврежден, увеличено количество фосфатидилэта"ноламина, ускорено трансмембранное продвижение фосфатидилхолина.

У людей Rh_null нередко наблюдают умеренную компенсированную гемолити­ческую анемию [151,153,226, 338, 353, 501].

На основании приведенных данных можно сделать вывод, что при отсут­ствии антигенного комплекса Rh, который не полностью восполняется другими мембранными белками, эритроциты лиц Rh_nul| функционально неполноценны.

Rh-ассоциированный гликопротеин (RhAG) имеет высокую степень гомоло­гии (примерно на 40 %) с АМТ-протеином (аммонийтранспортный белк), и есть все основания полагать, что молекулы Rh-комплекса участвуют в транспорте аммония (Marini и соавт. [461], Westhoffn соавт. [702], Hemker и соавт. [345]).

Прослеживается определенная связь системы резус с газотранспортной функци­ей эритроцитов (Huang и соавт. [359], Soupene и соавт. [622]). Трансмембранные до­мены Rh-полипептида и ассоциированные с ними домены Rh-гликопротеина, веро­ятно, образуют каналы, по которым осуществляется переход С₂ в клетку и из нее.

Установлено, что анти-НЬА-антитела чаще встречаются у людей Rh-, чем у Rh+ (Ю.М. Зарецкая [55], СИ. Донсков [37,46]). Частота резус-отрицательных лиц высока среди доноров, имеющих антистафилококковые антитела (СИ. Донсков и др. [45]). Известно также, что у лиц Rh- чаще присутствуют антибактериальные и антивирусные антитела и в более высоком титре, чем у людей Rh+.

У резус-положительных людей способность лимфоцитов к бласттрансфор-мации под действием фитогемагглютининов выше, чем у резус-отрицательных. Можно предположить, что люди, не имеющие гена D, более склонны к выработ­ке антител, т. е. к иммунному ответу гуморального типа. Люди, имеющие ген D, реже вырабатывают антитела и, очевидно, реагируют на поступающие в их ор­ганизм антигены в большей мере по клеточному типу, без выработки антител. Хотя гены RHи гипотетические гены иммунного ответа IRне имеют четких ас­социаций и представляют собой различные структуры, некоторая взаимосвязь резус-принадлежности и способности образовывать антитела все же прослежи­вается (см. Влияние резус-принадлежности на антителогенез).

Gloria-Bottini и соавт. [308] обнаружили связь фенотипа Rh со степенью гликемии и уровнем гликозилирования гемоглобина при диабете. Среди 278 обследованных авторами больных инсулиннезависимым диабетом концентрация глюкозы и уровень гликозилирования гемоглобина НЬА(1с) были существенно выше у лиц CcDEe, чем у лиц ccddee. Аналогичную взаимосвязь фенотипа Rh с гемоглобином НЬА(1с) на­блюдали при обследовании 53 детей инсулинзависимым диабетом. Авторы пола­гают, что Rh-протеины, являясь структурным компонентом мембраны эритроцита, влияют на транспорт глюкозы в клетку и гликозилирование гемоглобина.

David и Jenkins [254], сравнивая результаты фенотипирования 31 больно­го глаукомой и 70 здоровых лиц (среди европейцев), нашли выраженную ассо-.. 1щацию открытоугольной глаукомы с антигеном D. По другим 13 антигенным системам эритроцитов и сывороточных белков, по которым проводили феноти-пирование указанных больных, каких-либо ассоциаций не выявлено. При фено-типировании 61 больного глаукомой и 238 здоровых лиц по 18 антигенным си­стемам (среди негров) никаких ассоциаций не установлено.