Шизофрения, манифестирующая в препубертатном воз­расте, чаще начинается исподволь, протекает непрерывно. Снижается активность, появляются холодность, ничем не мотивированная недоброжелательность к близким, утра­чивается интерес к учебе, играм, общению с приятелями. На фоне быстро нарастающей аутизации отмечаются тре­вожная недоверчивость, а иногда пароксизмы тревоги, по содержанию связанные с переживаниями космических ка­тастроф («солнце рушится с неба») или со странными со­матическими ощущениями («рвутся сосуды», «лопается пупок»). Чувство измененности проецируется преимуще­ственно в соматическую сферу. Бредовые идеи до пубер­татного возраста практически не наблюдаются. Чаще встречается тревожно-боязливый аффект с подозритель­ностью, «бредовая настроенность» (Г.Е. Сухарева). Дети в этом состоянии тревожны, с недоверием и опаской всма­триваются в окружающих, прячутся по углам, боятся под­ходить к незнакомым, отказываются выходить на улицу. Если бредовые идеи все же имеют место, то они вторичны, с минимумом интерпретаций, преобладанием растерянно­сти, интеллектуальной пассивности, выступают в рамках сложного синдрома (галлюцинации, нарушения эмоций) и, как правило, вытекая из этих расстройств, носят наглядно­образный характер. Не надо понимать буквально слово «вытекая». Галлюцинации или, например, депрессия не превращаются в бред, а служат лишь содержательным ма­териалом для бредового толкования или вектором для те­матического оформления идей. Бред, независимо от того, первичный он или вторичный, не выводится путем психо­логического или логического генеза. Первично преображе­ние, изменение основ бытия пациента, а бред — отражение и воплощение нового преображенного мира.

Ранняя и препубертатная шизофрения феноменоло­гически сравнительно бедны. При наличии в этом воз­расте пышной, многообразной симптоматики следует подумать о психическом расстройстве другого происхожде­ния. Предшественниками бреда при шизофрении в дет­ском возрасте, кроме бредовой настроенности, считаются бредоподобные патологические фантазии, игровое пере­воплощение, ощущение присутствия постороннего, страхи ипохондрического содержания и др. Диагностически зна­чимыми эти феномены становятся при утрате адекватного эмоционального аккомпанемента, соразмерности, психо­логической понятности, когда исчезает потребность посвя­тить в свои переживания близких и т.д.

Вообще, что такое предшественники? Это лото, где вы­зревают последующие симптомы? Можно ли их рассма­тривать как стадию развития? Например, патологическую фантазию или навязчивую мысль как стадию формирова­ния бреда? Почему тогда не наблюдается повторения стадий в обратном порядке при угасании бреда? «Переход», «пре­вращение» одного синдрома в другой (навязчивую идею в бредовую и т.п.) можно допустить как разговорную форму, а не как возможную сущность. Более вероятным представ­ляется, что это в принципе качественно разные феномены, которые не трансформируются, а сменяют друг друга в со­ответствии с закономерностями, определяемыми програм­мой развития болезни. Так же как качественно различны и не переходят одно в другое развитие и психоз, невроз и пси­хоз, психогенное и эндогенное.

Прогностические критерии детской шизофрении доста­точно просты. Чем раньше проявилась болезнь, тем менее вероятно улучшение, тем скорее наступит дефект и тем он будет глубже. Начало болезни в виде эмоционально-волевого снижения и аутизации, то есть «simplex-синдрома», тоже го­ворит о плохом прогнозе.

До настоящего времени не прекращаются дискуссии о времени начала шизофрении у детей. Опираясь на положе­ние, что шизофрения в детстве исчерпывается симптомами поврежденного развития, что психопатологические фено­мены при ней есть видоизмененные нормальные формы поведения, присущие раннему возрасту, Л. Бендер рассма­тривала возможность врожденной и даже внутриутробной процессуальной шизофрении. Те же взгляды изложены А.Н. Бернштейном, Г.В. Козловской и др.

Другие авторы (Л. Халберштадт, М. Кнобель, С.С. Мнухин и др.) оспаривали возможность развития шизофрении у детей раннего возраста из-за незрелости их психики. Важность различения проявлений психического заболе­вания и поврежденного развития подчеркивал Т.И. Юдин. Трактовка симптоматологии шизофрении у детей, сведен­ная к симптомам поврежденного развития, так же как и концепция врожденной шизофрении, может и должна быть оспорена. Следует предположить, что в группу больных с поврежденным развитием включаются дети, у которых с раннего детства, а то и с самого рождения обнаруживаются расстройства психики, только внешне сходные с теми, ко­торые считаются характерными для шизофрении и которые действительно являются врожденными. Это представите­ли своеобразной, описанной С.С. Мнухиным врожденной разновидности общего психического недоразвития, так на­зываемой атонической формы олигофрении, связанной с различными перинатальными повреждениями головного мозга. «В основе их отрыва от реальности, отсутствия инте­ресов, целевой активности лежит не аутизм, галлюцинации, навязчивые или бредовые переживания и т.п., а глубокое недоразвитие инстинктивной жизни, крайняя слабость ориентировочных, пищевых, защитных реакций. Именно первичной дефектностью подкорковых систем, этой энер­гетической основы психической деятельности, объясняется отсутствие каких-либо мотивов и целей в поведении опи­сываемых детей, их благодушие, аспонтанность, глубокая апрозексия и одновременно проявления инертности, склон­ность к стереотипиям, фантазированию и рассуждательству, полное отсутствие «психического напряжения», необы­чайная «атоничность» психики, своеобразная разряжен- ность, внешне выглядящие как аутизм, абулия, паратимия, гебоидность и пр. Важнейшая отличительная особенность этих детей заключается в том, что, когда удается хотя бы ненадолго сосредоточить их внимание, они способны дать осмысленные ответы на вопросы и вполне адекватные эмо­циональные реакции... Нарушения психики этих детей пра­вомерно расценивать не как проявление шизофрении, а как «шизоформную» или «атоническую» разновидность оли­гофрении. Углубленное изучение этих детей подтверждает шаткость представлений о врожденной и так называемой привитой шизофрении».

Примерно то же можно сказать о дереализационно- деперсонализационных переживаниях. В классическом варианте этот синдром предполагает страдание пациента, потребность поделиться своими переживаниями, найти понимание и помощь. Необычные и тягостные ощущения, невозможность описать их простыми словами вынуждают больных прибегать к сложным метафорам и сравнениям, производящим на первый взгляд впечатление вычурности, что может быть истолковано неопытным врачом как ши­зофренический бред. Склонность к рефлексии, опасение, иногда оправданное, что врач может не понять его состоя­ния, заставляют больного многократно повторять в разных выражениях одну и ту же мысль, подыскивая все новые сравнения. Это многословие при формальном подходе к диагностике расценивается нередко как шизофреническое резонерство. Пациент с деперсонализацией (а это обычно душевно тонкие, сложные личности) улавливает снижение к себе профессионального интереса «определившегося с диа­гнозом» доктора. За этим может последовать разочарование и реальная потеря контакта с лечащим врачом. В описаниях деперсонализации при шизофрении доминируют не утрата чувственного компонента, а отчуждение и автоматизация психических актов, приближающиеся к синдрому психиче­ского автоматизма. Новизна телесных ощущений не столь­ко в снижении интенсивности или даже утрате ощущений, сколько в их необычности, а перемены в окружающем, как правило, касаются не столько облика внешнего мира, сколь­ко странности происходящего. Диагностическая оценка любой симптоматики, в том числе навязчивостей и депер­сонализации, обязательно должна учитывать контекст, в ко­тором эта симптоматика выступает.

Возникает естественный вопрос: в какой мере психопато­логический феномен может изменяться при различных психических расстройствах и правомерно ли использование его привычного названия, если, выступая в рамках конкрет­ного психического заболевания, он утрачивает свои корне­вые свойства? Как быть? Можно исходить из того, что опора на определение симптома, данное при его описании, непро­дуктивна, поскольку вынуждает изобретать новые обозна­чения для в чем-то или внешне похожих на него феноменов. Другая позиция в том, что отказ от следования классиче­ским определениям ведет к утрате диагностических опор в принципе и не способствует конструктивному диалогу между специалистами.

Психические заболевания отнюдь не являются дисгар­моническими хаотическими структурами. Психоз — это гармоническое образование, в котором стержневая и фа­культативная симптоматика представлена в единстве и на­ходится в родственных отношениях. Аутизм не сочетается с расстройствами памяти, витальной депрессии не свойствен­ны идеи величия, анэтическая личность не будет терзаться идеями виновности. Психозы, и в том числе шизофрения, — это, в основном, генетически детерминированные и органи­зованные устойчивые системы, вполне самодостаточные и закрытые для чуждой, не свойственной им симптоматики. Возникновение, симптоматика и характер течения психозов запрограммированы, подчиняются внутренним закономер­ностям, а связь с окружающей реальностью ограничивается не более чем сюжетной канвой.

Поскольку настоящие навязчивости и деперсонализация предполагают сохранность ядра личности, то остается при­нять, что для шизофрении эти симптомы — «далекие род­ственники». В противном случае нужно пересматривать саму концепцию шизофрении как болезни, тотально по­ражающей личность и не оставляющей возможности под­няться над психозом, отщепить психические расстройства и критически их осмыслить. В связи с тем, что для возник­новения навязчивостей и деперсонализации необходима способность пациента к рефлексии, самонаблюдению и са­моотчету, тем более мала вероятность их появления у детей.

Первые проявления психического заболевания вниматель­ная мать заметит достаточно быстро. В общении с ребенком она начинает испытывать определенный дискомфорт. Ее смущают неожиданность и непонятность поступков. Она не встречает ожидаемых нежности и теплоты, ее пугают «бес­тактный» смех, необъяснимые гнев и агрессивность, ничем не мотивированная боязнь знакомых вещей и привычных ситуаций. Явно снижается интерес к окружающему миру, игра становится бедной и стереотипной, могут измениться тональность голоса и соразмерность голосовых модуляций. Слова наполняются новым символическим смыслом, появ­ляются неологизмы. Рисунок упрощается до пачкотни.

Стержневой синдром детской шизофрении — аутизм. Но под этим термином понимают не всегда одно и то же. Для одних аутизм — это замкнутость, для других — по­гружение в далекий от реальности мир, для третьих — не­возможность контактов. Вероятно, правы те, кто считает, что аутизм — это существование в ином измерении, в иной плоскости бытия, что сопровождается иным, новым вос­приятием реальности, разрушением прежних потребностей и, соответственно, иным качеством контактов с окружени­ем. Глубокая интраверсия с несложными патологическими переживаниями (подозрительность, страхи, фантазии) до­полняет картину.

Существует ошибочное мнение, что детскую шизофре­нию трудно диагностировать, так как наблюдающиеся при ней дурашливость, гримасничанье вообще свойственны детям. Когда дурачится и гримасничает здоровый ребенок, всегда видно, почему он это делает. Поведение же и мимика маленького шизофреника не могут быть рационально поня­ты и объяснены, как и все его побуждения. На всем лежит печать непонятности. Старые авторы отмечали, что у де­тей, больных шизофренией, все психические функции «тро­нуты», на всем «печать болезни». Именно аутизм вместе с дезинтеграцией, разобщением психической жизни, рас­стройством единства, сцепления всех психических функций определяют невозможность их эффективного использо­вания и, в конечном итоге, клиническую картину. Течение болезни, как правило, непрерывное и достаточно быстро приводящее к именно шизофреническому дефекту.

В происхождении шизофрении несомненна роль наслед­ственности. Накопление шизофрении в семьях больных коррелирует с увеличением степени родства. Механизм ма­нифестации психоза неясен; роль экзогенных, в том числе психогенных, факторов в реализации и развитии шизофре­нического психоза трудно подтвердить, так же как и опро­вергнуть, но преувеличивать ее, видимо, не стоит. Трудно себе представить, чтобы такие глубинные сущности, как шизофрения, даже в малой степени зависели от любых си­туационных воздействий (смены погоды или распада семьи, соматических болезней или гормональной перестройки). Время начала болезни, скорее всего, наподобие часового механизма заложено в генетической программе.

Симптоматология детской шизофрении не может считать­ся до конца разработанной. Диагностическая значимость психопатологических феноменов и даже принадлежность их к шизофрении неоднозначно оцениваются разными ав­торами. Тенденция рассматривать в рамках шизофрении помимо симптомов первого ранга практически всю описан­ную в учебниках психиатрии патологию (депрессии и на­вязчивости, деперсонализацию и патологические фантазии, нарушения сознания и обманы восприятия, биполярные аффективные, неврозо- и психопатоподобные расстройства и т.д.) размывает ее границы как нозологической структуры. Не будучи специфичными, тем более патогномоничными для шизофрении, любые психопатологические феномены приобретают диагностическое значение только благодаря своеобразию, которым наделяет эти феномены шизофрени­ческая сущность.