Категория: Шизофрения

Опубликовано: 07 апреля 2014

С появлением психотропных средств кататоническая форма шизофрении стала редкостью. У подростков ка­татонические симптомы встречаются в большей части на фоне или в структуре гебефренической формы, образуя гебефрено-кататонический синдром.

Гебефреническая шизофрения тоже встречается ред­ко и проявляется карикатурной манерностью, нелепой ду­рашливостью, гримасничаньем, беспричинным смехом, не заражающим весельем. Характерны для подростков ка­татонические вкрапления с импульсивным стереотипным возбуждением, эхолалией, эхопраксией, застыванием в вы­чурных позах. Эта картина может дополняться прожорли­востью, неряшливостью и неопрятностью, агрессивными и аутоагрессивными действиями. Гебефрено-кататоническая симптоматика может развиваться постепенно, сменяя гебоидное поведение, подостро, следуя за асиндромаль- ным этапом, и остро. В последнем случае психоз начина­ется с кататонического возбуждения или ступора, после чего начинает преобладать гебефреническая симптома­тика. В дефектном состоянии к гебефреническим симпто­мам присоединяются апато-абулические расстройства. Гебефреническая шизофрения у подростков течет без ремиссий, практически некурабельна, что и определяет злокачественность.

В 1965 году Р.А. Наджаров выделил как особую форму злокачественную юношескую шизофрению и предложил ряд ее диагностических критериев. Нужно отметить, что у подростков неблагоприятно протекать может любая фор­ма шизофрении, и выделение злокачественной юношеской шизофрении как особой формы пубертатного возраста вряд ли оправдано, тем более что авторские (Р.А. Наджарова с сотрудниками) ее описания объемлют практически всю клинику шизофрении у подростков, а предлагаемые диа­гностические признаки, такие как начало болезни в пубер­татном возрасте с негативных симптомов, полиморфизм и незавершенность продуктивной симптоматики и т.д., буду­чи приемлемыми в качестве признаков неблагоприятного течения, на мой взгляд, не являются чем-то специфическим и достаточным для выделения особой юношеской формы. Злокачественность должна определяться непрерывностью активного процесса, резистентностью к терапии и достаточ­но быстро наступающей и необратимой инвалидизацией.

Категория: Шизофрения

Опубликовано: 07 апреля 2014

Бредовая симптоматика в структуре параноидной ши­зофрении у подростков может возникать остро и подо­стро. Острый параноидный синдром чаще выступает в виде бреда инсценировки, идей особого значения, преследова­ния.

Категория: Шизофрения

Опубликовано: 07 апреля 2014

Шизофрения начинается остро, подостро и постепен­но. Острый дебют может проявить себя «полиморфной» или кататоно-гебефренной симптоматикой. Остро или по­достро начинается параноидная форма. Простой форме более свойственно постепенное начало. Для нее характер­но равномерное продвижение в сторону дефекта, хотя не исключены периоды некоторой стабилизации процесса. Простая форма шизофрении у подростков, несмотря на по­степенное начало, проявляет тенденцию к более быстрому развитию, чем у взрослых. С большей или меньшей ско­ростью неуклонно нарастают классические симптомы ши­зофрении — эмоциональное оскудение, отгороженность, бездеятельность на фоне формальных расстройств мыш­ления. При общей холодности и черствости может выде­ляться избирательная враждебность в отношении близких. Утрачиваются прежние интересы и контакты, любознатель­ность и честолюбие. На фоне общего падения психической продуктивности иногда появляются особые интересы и деятельность, которые, ничем не обогащая личность, слу­жат поводом для рассуждений резонерского характера. Степень инвалидизации определяется темпом формиро­вания и глубиной апато-абулического дефекта. Благодаря активирующим нейролептикам в ряде случаев удается по­лучить частичное улучшение, но подавляющее большинство подростков-шизофреников через 2-3 года социально де­задаптируются. Даже если шизофреническая эволюция не приводит к незыблемому дефекту, она навсегда оставляет больного на другой орбите существования.

Острое начало простой формы шизофрении свойственно старшим подросткам. Отдельные симптомы не объединяют­ся в синдром, часто находятся в беспорядочном смешении. Растерянность и эйфорическая экзальтация, страх сойти с ума и субъективное ощущение сумасшествия, острая трево­га с бредовым восприятием окружающего, отрывочные идеи отношения, воздействия, инсценировки, особого значения, эпизоды шперрунгов и галлюцинаторные обманы сменяют друг друга, не складываясь в завершенный синдром. После короткого этапа субъективного ощущения сумасшествия шизофрения перестает быть чем-то внешним в восприятии больного, чуждым наслоением по отношению к пациенту, а становится сутью его психики и личности.

Неадекватные причудливые мимика и жестикуляция, па­тетика и манерность, резонерство и «ответы мимо» пере­межаются застыванием в необычных позах, отказом от общения, нелепыми импульсивными поступками.

Вся психическая жизнь — это непрекращающийся син­тез, сохранение психического тонуса, удержание психи­ки в единстве. При расщеплении вместе с исчезновением взаимосвязей внутри психических процессов распадаются целостности, раздваиваются смыслы, утрачиваются одно­значность толкований и психическое единство в целом. При сохранной формальной ориентировке в себе и окру­жающем вследствие глубокой дезинтеграции психики, сопровождающейся разрыхлением и исчезновением ассоци­ативных связей, утрачивается понимание сути происходяще­го. Психическая дезорганизация при этом может наступить в считанные дни и даже часы и достичь степени, при кото­рой утрачивается способность понимания не только ситуа­ции в целом и своего в ней места, но и адекватной оценки деталей и частностей, понимания причинно-следственных связей, смыслов слов и событий. Понимание как процесс, как свойство психики вообще перестает иметь место. В такой ситуации использование терминов «поведение», «эмоциональные реакции», «аутистическое инобытие», «изменения личности» и т.п. оказывается бессмысленным и не имеющим точек приложения, поскольку эти термины призваны обозначать так или иначе структурно очерченные феномены. Здесь мы наблюдаем уже не изменения лично­сти как составляющую шизофренического процесса, а ее исчезновение как целостной структуры и психологического понятия вследствие распада психики. Пациент, таким обра­зом, перестает быть субъектом и партнером по общению и становится лишь объектом исследования.

Среди вариантов острого начала шизофрении рассма­триваются острый гипертоксический синдром, аменция и астеническая спутанность. В связи с этим хотелось бы по­делиться некоторыми соображениями. Вышеназванные синдромы представляют собой разной глубины спутанное сознание, сопровождаются амнезией пережитого, асте­нией, лихорадкой и другими соматическими и невротиче­скими осложнениями, то есть симптомами, традиционно считающимися характерными для экзогенных психических заболеваний. Стоя на позиции, что шизофренический пси­хоз поражает высшие психические сферы (мышление, личность), исходя из сегодняшней реальности, согласно ко­торой достоверного соматоза шизофрении пока не обнару­жено, трудно представить себе шизофрению, протекающую как крайне тяжелая инфекция с соответствующим прогно­зом. Попытки объяснить гипертоксический синдром («фе­брильную шизофрению») как эндогенную интоксикацию с неизвестной сущностью (М.А. Уманский) или как фор­му реагирования индивида с особым генетическим пред­расположением на инфекцию, предшествующую острому гипертоксическому синдрому (А.С. Тиганов), вряд ли при­ближают к пониманию его механизмов и места в ряду других психических болезней. В субъективном восприятии шизо­френия представляется как нечто гораздо более «идеаль­ное», нежели гипертоксический синдром, в самом звучании которого слышится материальная основа. В связи с этим естественным выглядит желание не считать гипертоксиче- ский синдром еще одной разновидностью шизофрении, а со временем подыскать для него место в, по-видимому, еще не достроенном здании психиатрии.

Что касается аментивной и астенической спутанности, то описание их при остро начавшейся шизофрении не отлича­ется от классических описаний при экзогенных психозах, и провести дифференциальный диагноз «в поперечнике» невозможно. Оценка же сменяющей помрачение сознания симптоматики может быть различной и зависит не от ква­лификации, а от первичных установок диагностирующего. Серьезные диагностические трудности возникают не при столкновении с аменцией или астенической спутанностью, а на асиндромальном этапе, когда в ряде случаев крайне трудно установить, что определяет состояние и поведение больного — расстройства мышления или сознания; включе­ние же в рамки шизофрении состояний помраченного со­знания продолжает процесс размывания ее границ.

Категория: Шизофрения

Опубликовано: 07 апреля 2014

Паранояльные дебюты шизофрении в виде систематизи­рованного паранояльного бреда встречаются редко и имеют характерную тематику — детективную, фантастическую и реформаторскую, которая объединяется сочетанием идей величия (как минимум, представлений об исключитель­ности собственной личности) с идеями преследования. Нередко это идеи фантастического содержания, трудно от­личимые от бредоподобных фантазий с одной стороны и па- рафренного синдрома — с другой.

Ни навязчивые состояния, ни затяжное бредоподобное фантазирование, ни стойкий систематизированный бред или явления нервной анорексии и дисморфофобии сами по себе признаками, тем более маркерами шизофрении не являются и часто выступают у подростков как проявление пограничных состояний, неврозов или особых психозов подросткового возраста (в структуре особых подростко­вых психозов анорексия и дисморфофобия имеют обычно бредовой уровень переживаний). В рамки шизофрении эти синдромы должны быть включены лишь в тех нечастых слу­чаях, когда в силу особой структуры самих синдромов и тех общих изменений психики, на фоне которых они выступают, больные начинают в относительно короткие сроки деком- пенсироваться, утрачивать аффективные связи с окружаю­щими, становиться малопродуктивными и бездеятельными.

Появление более или менее очерченной симптомати­ки шизофрении у подростков иногда может предваряться кратковременными психотическими эпизодами рас­стройств восприятия, мышления или аффективности, со­провождаемых нелепыми поступками. Эти психотические эпизоды, длящиеся минуты, реже часы, называют пред­вестниками или зарницами. В некоторых случаях они про­воцируются психогенными факторами, интоксикацией и могут опережать развитие основного синдрома на месяцы и годы. Обнаруживаются они лишь при целенаправленном расспросе родственников или самого больного в период хорошей ремиссии. Расширительное толкование понятия «зарница» с включением в его круг любых «дисфункцио­нальных состояний» от бессонницы до усталости, предше­ствующих развитию выраженного психоза, представляется тем более неоправданным, что ретроспективная квалифи­кация данных необъяснимых или непонятных поступков и фактов не всегда достоверна, а с позиции уже текущей ши­зофрении — в какой-то мере пристрастна. Тип зарницы не определяет клиническую картину развернутого психоза; сама зарница должна рассматриваться не в качестве пред­вестника или предшественника будущего психоза, а как его начало, как первый психотический приступ, а ретроспек­тивная трактовка не может не страдать субъективностью и неполнотой, оставляет много места для допущений и пред­положений как в отношении степени его «абортивности», так и в оценке постприступного состояния и качества ре­миссии. Кроме того, трудно себе представить, что шизо­френия лишь слегка помечает свои жертвы, чтобы потом забыть о них на долгие годы.

Категория: Шизофрения

Опубликовано: 07 апреля 2014

Хотелось бы отметить условность термина «подобный». Когда речь идет о депрессивно- или маниакальноподобности, эпилептиформности или шизоформности и т.д., нужно иметь в виду, что в основу «подобности», «формности», как правило, кладется какой-либо вырванный из контекста бо­лезни формальный признак. Психомоторное возбуждение или заторможенность, судорожный припадок или некон­тактность, взятые в отдельности, не только не определя­ют клиническую картину, не могут быть диагностическим признаком, но почти всегда являются иным качеством с иными «окраской и запахом» и, как правило, не находятся в генетическом родстве с тем, чему они, так сказать, подоб­ны. Обсуждая «ядерное» и «подобное» в рамках эпилеп­тиформности, маниако- или депрессивноподобности, мы сравниваем исключительно патологические феномены, будь то судорожный пароксизм или вектор эмоционального то­на, анализируем медицинские понятия, оставаясь в грани­цах клинического поля. Иная ситуация складывается, когда речь идет о «психопатоподобии». В применении к больному шизофренией термины, обозначающие те или иные эмоции и черты характера, вообще утрачивают привычный смысл, включающий к тому же и моральные оценки. Заболевший шизофренией не становится жестоким, равнодушным, не­навидящим, безжалостным. Перейдя на другую орбиту существования, он обретает иную сущность и иную, не до­ступную нашему пониманию, логику поведения. Поведение психотика, являющееся следствием болезненно искаженно­го само- и мировосприятия, некорректно объяснять поня­тиями психологического ряда (изменившимися чувствами или вновь обретенными свойствами личности), которые, по-видимому, не имеют ничего общего с характером пере­живаний больного. В дополнение к этому можно сказать, что при так называемом психопатоподобном варианте по­ведение больного шизофренией обычно не удается сопо­ставить с каким-то конкретным типом психопатии. Кроме того, поведение психопата гораздо более предсказуемо, по­скольку определяется психологически понятными связями и закономерностями.

Исподволь начинающийся шизофренический процесс у младших подростков может дебютировать синдромом па­тологического фантазирования. Бредоподобные фантазии у старших подростков развиваются обычно на фоне пси­хического инфантилизма. Содержанием фантазий чаще становятся темы реформаторства, изобретательства, эро­тики, власти, нелепые притязания в отношении своего бу­дущего, реже — описанные В.Н. Мамцевой фантазии в виде самооговора. Аутистическая окраска и размытость границ между фантазиями и реальностью в сочетании с явной не­лепостью и неправдоподобностью говорит о вероятном их шизофреническом генезе. Довольно скоро происходит усложнение клинической картины за счет присоединения грубых психотических симптомов (бредового, психическо­го автоматизма и пр.).

Категория: Шизофрения

Опубликовано: 07 апреля 2014

Неврозо- и психопатоподобными расстройствами может дебютировать чаще постепенно, реже подостро начинаю­щаяся непрерывнотекущая шизофрения. Неврозоподобные проявления, которые формально можно было бы назвать навязчивыми, астено-ипохондрическими, возникают обыч­но на фоне уже ранее появившихся отгороженности, раз­дражительности, изменившихся отношений в семье.

Клиника шизофренических навязчивостей не тожде­ственна их классическим описаниям. Навязчивый синдром при шизофрении монотематичен, чрезвычайно инертен, бы­стро обрастает однообразными моторными и идеаторными ритуалами. Эмоциональный аккомпанемент выражен сла­бо. Отсутствие психогенеза, личностного конфликта, ком­понента борьбы с навязчивостями, стремление выполнить ритуалы, не стесняясь находящихся рядом близких и даже посторонних, а иногда и заставить их участвовать в ритуа­лах, феноменологически (не по сути!) сближает их с насиль- ственностями и определяет характерное для подростков своеобразие навязчивостей при шизофрении.

Монотонные жалобы на слабость и раздражитель­ность, утомляемость и головную боль, одышку, нехват­ку воздуха, болевые ощущения в разных частях тела при отсутствии соматоза напоминают жалобы и ощущения неврастеника. Подоплекой астено-ипохондрических жалоб, иногда сопровождающихся паникой и страхом смерти, нередко являются вычурные и нелепые сенестопа- тические ощущения. Характерно, что жалобам на слабость и утомляемость не сопутствует физическая истощаемость. Умственная нагрузка приводит не к истощению внимания и соответствующим ошибкам, а к нарушениям мышления. Астено-ипохондрический синдром протекает обычно на фоне мрачного, безрадостного настроения. Именно астено- ипохондрический синдром с безрадостным настроением или, как говорят больные, с «отсутствием настроения во­обще» весьма часто включает в себя дереализационно- деперсонализационные расстройства. Шизофреническая деперсонализация в чистом виде по степени отчуждения собственных психических процессов приближается к со­стоянию, близкому к психическому автоматизму, редко за­нимает ведущее место в синдроме и поэтому, нам кажется, не должна рассматриваться в качестве отдельного варианта начала шизофрении у подростков. Шизофренические на­вязчивости и астено-ипохондрическая симптоматика ча­ще всего оказываются дебютом простой или параноидной шизофрении.

Выявление деперсонализации требует квалифицирован­ного расспроса, поскольку подростки, а часто и взрослые, не в состоянии подобрать слова для описания подобных переживаний. Это касается не только деперсонализации. Адекватность вербального оформления собственных пере­живаний психически больным, по-видимому, не очень вы­сока. Возможно, процессом эволюции не предусмотрено, чтобы человеческая речь точно отражала переживания, свя­занные с расстройствами психики, а потому наши представ­ления о том, что именно чувствует душевнобольной, весьма приблизительны.

Анорексия и дисморфомания в виде опасений или мыс­лей, которые можно было бы назвать навязчивыми, в дебю­те шизофрении у подростков практически не наблюдаются. Обычно эти психопатологические феномены уже с самого начала болезни имеют психотический уровень. Поэтому ка­жется более оправданным рассматривать их не в качестве вариантов неврозоподобного дебюта, а как признак начав­шейся параноидной шизофрении.

Метафизическая интоксикация, выступающая в качестве дебюта подростковой шизофрении, характеризуется вы­чурностью и противоречивостью развиваемых больным идей, одержимостью и в то же время непродуктивностью интеллектуальных усилий, то есть налетом сверхценности, что условно позволяет рассматривать этот синдром в кру­гу психопатоподобных дебютов чаще простой и реже пара­ноидной шизофрении. Философическая интоксикация при шизофрении наблюдается в чистом виде редко. Мышление этих больных сумбурно и витиевато, расплывчато и заумно, выражена тенденция к резонерству.

Среди психопатоподобных дебютов шизофрении у под­ростков А.Е. Личко выделяет синдромы нарастающей ши- зоидизации, неустойчивого поведения, истероидный, и эпилептоидный. Дифференциальный диагноз с соответ­ствующими психопатиями крайне труден, предложенные критерии разграничения во многом субъективны, а потому не очень надежны. Общие принципы дифференциальной диагностики психопатоподобных дебютов шизофрении и феноменологически сходных состояний: наличие в первом случае крутого перелома характера, появление негативных симптомов (эмоционального обеднения, аутизации, витие­ватого, расплывчатого мышления) и эпизодических продук­тивных симптомов (преходящих обманов восприятия, идей отношения, особого значения), не будучи, естественно, аб­солютными, в какой-то степени облегчают поиски истины. Переход на другую орбиту восприятия мира может проя­виться нарушением обычных социальных ритуалов, таких как приветствие, прощание, соблюдение правил обычной вежливой беседы. Успешная реализация социального ри­туала требует высокого уровня мыслительных способно­стей, контроля за внутренним эмоциональным состоянием и адекватного восприятия такого же состояния другого че­ловека. Такое взаимодействие основано на распознавании мимики, жестикуляции, поз и пр.

Первичными по отношению к изменившемуся поведению являются специфические тончайшие изменения само- и ми­роощущения. Попытки выявления этих изменений (начиная от собственного места в микро- и макросоциуме до таково­го в масштабах космоса и заканчивая трансформацией эти­ческих и эстетических предпочтений) весьма непросты, но заслуживают всяческого поощрения. Вышеперечисленные феномены, наряду с ощущением недоступной пониманию инакости, формализацией общения, образуют шизофрени­ческий контекст — основной диагностический критерий. Когда же поведение начинает определяться рельефно вы­раженной продуктивной и негативной симптоматикой, диа­гностические сложности заканчиваются.