В практической деятельности врачу постоянно приходится сталкиваться со случайно выявленными аритмиями на ЭКГ или при Холте-ровском мониторировании, которые не вызывают жалоб со стороны пациента. Нуждается ли в этом случае пациент в медикаментозном лечении аритмии? Для ответа на этот и другие вопросы, связанные с выбором 1 лечебной тактики врач должен решить задачу «с тремя известными», ответив на три вполне конкретных вопроса.
- Имеется ли у пациента в данный момент тяжелое заболевание сердца и нарушение его функции?
- Приводит (или может привести) данный вид аритмии к серьезным изменениям гемодинамики и осложнениям?
- Беспокоит ли аритмия пациента?
Под тяжелым заболеванием следует понимать патологию с повреждением миокарда (инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатии), клапанного аппарата (пороки сердца, эндокардит) или другие болезни, при которых страдает сократительная функция миокарда и имеется нарушение внутрисердечной гемодинамики. В таких случаях даже неопасные сами по себе аритмии могут приводить к серьезным последствиям. К выраженным нарушения гемодинамики и осложнениям, в особенности, при имеющихся хронических изменениях сердца и сосудов, могут приводить аритмии с высокой или, наоборот, с очень низкой частотой сердечных сокращений. Если имеется утвердительный ответ на первые два вопроса, то антиаритмическая терапия является обязательной. При этом она должна быть достаточно агрессивной с тем, чтобы немедленно купировать аритмию или, по крайней мере, уменьшить и предупредить развитие гемодинамических нарушений и осложнений. Вместе с тем может быть показано применение препаратов и из других групп, например, аспирина или варфарина.
Если опасность развития осложнений минимальная, то необходимость антиаритмического лечения представляется сомнительной. В таких случаях полезнее воздействовать на факторы, способствующие развитию аритмии (острое воспаление, интоксикация, стресс, хроническая усталость, бессонница, нестабильность артериального давления и т.д.). Однако в ряде случаев даже «безобидные» аритмии могут сильно беспокоить пациента и существенно снижать качество жизни. Таким пациентам показано назначение антиаритмического препарата, но лечение не должно быть агрессивным. Критериями эффективности лечения в подобных случаях являются не только уменьшение эпизодов аритмии, но также устранение фактора провоцирующего ее возникновение, уменьшение беспокойства больного и улучшение качества жизни, а также в дальнейшем отказ от постоянного приема антиаритмика.
В таблице 1.5.11 (стр. 116) приведена клинико-прогностическая оценка аритмий в остром периоде инфаркта миокарда, которая может быть применена и к другим болезням с поражением мышцы сердца. Оценка глобальной сократимости сердца и гемодинамических нарушений вне аритмии (клиническое исследование, эхокардиография, рентген легких) в таких случаях является обязательной. При решении вопроса о показаниях и интенсивности лечения следует учитывать также и тот факт, что многие антиаритмические препараты обладают отрицательным инотропным действием и возможным собственным атерогенным эффектом.
|
Клинико-прогностическал оценка аритмий в остром периоде ИМ |
|
|
Прогностическая характеристика нарушения ритма и проводимости |
Вид нарушения ритма и проводимости |
|
Неопасные аритмии, без нарушения гемодинамики (ГД) — специального лечения не требуют |
- суправентрикулярные нарушения ритма с ЧСС от 50 до 120 в мин (синусовая брадикардия или тахикардия, миграция миграция водителя ритма по предсердиям, ускоренный узловой ритм) - редкие (до 30 в час) предсердные и желудочковые экстрасистолы |
|
Прогностически неблагоприятные аритмии с ЧСС >40 и <Н0 уд./мин, без выраженных нарушений ГД — антиаритмическая терапия проводится по показаниям |
- синусовая тахикардия — ср. ЧСС 110 уд./мин; синусовая брадикардия — ср. ЧСС 40-50 уд./мин - частые предсердные экстрасистолы (как предвестники мерцания предсердий); частые, групповые, политопные желудочковые экстрасистолы (как предвестники ЖТ) - синоатриальная блокада (с наличием замещающих ритмов и сокращений); АВ-6локада 1-Й ст. типа II; острая блокада правой или левой НПГ,двухпучковые блокады - ускоренный идиовентрикулярный ритм - трепетание и мерцание предсердий с контролируемой ЧСС |
|
Тяжелые аритмии с ЧСС <40 и >140 уд./мин, с выраженными нарушениями ГД и осложнениями (стенокардия, артериальная гипотония, отек легких, кардиогенный шок) —лечение незамедлительное, в т.ч. с использованием ЭКС и электроимпульсной терапии |
- суправентрикулярные пароксизмальные тахиаритмии (предсердные и узловые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий) - синоатриальная блокада III ст. (отказ синусового узла) и АВ-блокада III ст. (с наличием замещающего идиовентрикулярного ритма) - синдром брадикардии-тахикардии. |
|
Угрожающие жизни остро возник-ш ие аритмии — лечение экстренное с использованием электрической дефибрилляции и ЭКС |
- желудочковая тахикардия - трепетание и фибрилляция желудочков - асистолия желудочков |
