Сахарный диабет может проявляться по-лиурией, полидипсией, никтурией, нечеткостью зрения, похуданием и вагинитом. Иногда первым проявлением заболевания
бывает такое опасное осложнение, как диабетический кетоацидоз. У некоторых больных симптомы отсутствуют, и повышенный уровень глюкозы в плазме выявляется случайно. Основанием для диагноза сахарного диабета служит уровень глюкозы в плазме натощак > 7 ммоль/л или уровень глюкозы в плазме не натощак > 11,1 ммоль/л в сочетании с симптомами гипергликемии (табл. 12.1).
У некоторых больных измеряют содержание НЬА,С, хотя официально этот метод для диагностики сахарного диабета не рекомендуется. Содержание НЬА,С позволяет судить об уровне глюкозы в крови больного за последние 2—3 мес, а следовательно — об эффективности лечения за этот промежуток времени. Содержание НЬА,С плохо соотносится с результатами ПТТГ, но если оно превышает 7%, то весьма вероятно, что у больного сахарный диабет, требующий лечения (назначения диеты и физических упражнений и при необходимости — сахаропонижающих средств).
Классификация
Сахарный диабет делят на несколько типов. При сахарном диабете типа 1 поджелудочная железа практически не вырабатывает
1. Классические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия и необъяснимая потеря веса) и уровень глюкозы в плазме, измеренный в произвольное время, > 11,1 ммоль/л.
2. Уровень глюкозы в плазме натощак (по крайней мере через 8 ч голодания) > 7 ммоль/л, или
3. Уровень глюкозы в плазме на 120-й минуте ПТТГ> 11,1 ммоль/л.
В отсутствие явной гипергликемии с острыми метаболическими нарушениями диагноз подтверждают при выполнении любого из критериев при повторном обследовании через несколько дней.
ПТТГ не рекомендован для повседневного клинического применения.
Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 20:1183,1997.
Официальные диагностические критерии сахарного диабета тывает инсулина, и в отсутствие инсули-нотерапии неизбежно развивается диабетический кетоацидоз, который без лечения приводит к смерти. В большинстве случаев этот тип сахарного диабета возникает у детей, подростков и взрослых моложе 30 лет, поэтому раньше его называли ювенильным сахарным диабетом. Однако это название не вполне верно, поскольку сахарный диабет типа 1 может поражать людей зрелого и даже пожилого возраста. На его долю приходится лишь 10% общего числа случаев сахарного диабета в США.
Гораздо чаще встречается сахарный диабет типа 2. Кетоацидоз для него не характерен, поскольку секреция инсулина при нем, по крайней мере частично, сохраняется. Раньше его также называли инсули-нонезависимым сахарным диабетом и сахарным диабетом взрослых. Он часто (в 80—90% случаев) сочетается с избыточным весом или ожирением. Название «инсули-нонезависимый сахарный диабет» не совсем верно, потому что примерно 25% больных требуется инсулинотерапия. Отличие в том, что они не нуждаются в инсулине для поддержания жизни, как больные сахарным диабетом типа 1. Независимые факторы риска сахарного диабета типа 2 — ожирение и пожилой возраст. Подсчитано, что риск сахарного диабета типа 2 удваивается при увеличении веса на каждые 20% сверх нормального и каждые десять лет после возраста 40 лет вне зависимости от веса. Сахарным диабетом типа 2 страдают почти 20% людей в возрасте от 65 до 74 лет. Вероятно, после 80 лет сахарный диабет встречается еще чаще.
Сахарный диабет может развиваться также при целом ряде заболеваний. В этом случае его называют вторичным. К сахарному диабету могут привести: 1) разрушение р-клеток при заболеваниях поджелудочной железы (гемохроматозе, панкреатите, муковисцидозе); 2) эндокринные заболевания, при которых нарушаются секреция или действие инсулина (акромегалия, синдром Кушинга, феохромоцито-ма); 3) прием лекарственных средств, ко торые могут подавлять секрецию инсулина (фенитоин) или нарушать чувствительность к нему (глюкокортикоиды, эстрогены); 4) мутации гена рецептора инсули на; 5) редкий генетический дефект, при котором синтезируется аномальный инсулин, и 6) ряд наследственных синдромов.
Если уровень глюкозы натощак в крови или плазме повышен, но не достигает значений, характерных для сахарного диабета, диагностируют пограничную гипергликемию натощак. Если уровень глюкозы в крови или плазме повышен на 120-й минуте ПТТГ, но не достигает значений, характерных для сахарного диабета, диагностируют нарушение толерантности к глюкозе. Последнее нарушение обнаруживается почти у 30% людей старше 65 лет (тогда как распространенность сахарного диабета в этой возрастной группе составляет 15—20%). Раньше нарушение толерантности к глюкозе называли также латентным, субклиническим, пограничным или бессимптомным сахарным диабетом. Если повторить ПТТГ, даже спустя много лет, примерно у 30% больных результат окажется нормальным, у 50% подтвердится нарушение толерантности к глюкозе, а у оставшихся 20% обнаружится сахарный диабет. Нарушение толерантности к глюкозе переходит в сахарный диабет у 5—-7% больных в год. Иногда бывает и наоборот — сахарный диабет типа 2 переходит в нарушение толерантности к глюкозе (чаще всего так бывает, если больному удается похудеть). При нарушении толерантности к глюкозе почти никогда не развиваются нейропатия и микроангиопатиче-ские осложнения, однако заметно повышается риск макроангиопатических осложнений — ИБС, атеросклероза периферических и церебральных артерий.
Диабетом беременных называют любые нарушения толерантности к глюкозе, возникшие во время беременности (гл. 11). Таким образом, сахарный диабет, который развился до наступления беременности, подданное определение не подходит. Плацентарные гормоны обладают контр-инсулярным действием, но при нормальной беременности вызванная ими инсули-норезистентность уравновешивается усилением секреции инсулина. Однако у 2— 5% беременных (3-клетки не в состоянии удовлетворить повышенную потребность в инсулине, что приводит к нарушению углеводного обмена. Диабет беременных сопряжен с повышенным риском для плода, а у многих женщин в течение 10— 15 лет после родов развивается сахарный диабет типа 2.
