Во время беременности у женщины с сахарным диабетом типа 1 могут развиться как тяжелая гипергликемия, так и острые осложнения сахарного диабета — гипогликемия и диабетический кетоацидоз. В большинстве случаев тяжелая гипергликемия сопровождается выраженными клиническими проявлениями —- полиурией, жаждой, нечеткостью зрения и тяжелым кандидозным вагинитом, а обусловленные длительной гипергликемией поздние осложнения сахарного диабета (ретинопатия, нефропатия и нейропатия), наоборот, годами протекают бессимптомно. Последствия гипергликемии у матери для ребенка (такие как врожденные пороки, внутриутробная гибель плода, макросомия, болезнь гиалиновых мембран и гипогликемия новорожденных) становятся очевидными в течение нескольких месяцев. Поэтому мы еще раз подчеркиваем, что, имея дело с беременной с сахарным диабетом, врач не может себе позволить не спеша подбирать лечение — нужно приложить все усилия, чтобы как можно быстрее устранить гипергликемию и не допускать ее впредь.
Диагностика и лечение диабетического кетоацидоза подробно обсуждаются в другом разделе данной книги; подход к ним во время беременности такой же, как обычно. Однако во время беременности как никогда важно уметь распознать угрозу диабетического кетоацидоза, а если он все же развился — как можно быстрее устранить его, поскольку он нередко бывает причиной внутриутробной гибели плода. Разумеется, лучше всего не допускать развития диабетического кетоацидоза, а для этого важен тесный контакт с беременной, которая должна иметь возможность обратиться за помощью в любое время, тем более если почувствует себя плохо. Особенно трудно бывает разобраться в ситуации, когда беременная жалуется на тошноту (иногда со рвотой), а в моче у нее определяются кетоновые тела. Как правило, такая ситуация развивается в I триместре. Это может оказаться как ранний токсикоз беременных (кетоацидоз в этом случае обусловлен голоданием и проходит после приема углеводов), так и легкий диабетический кетоацидоз. К сожалению, эти два состояния нельзя с уверенностью различить по уровню глюкозы в плазме, поскольку при диабетическом кетоацидозе этот показатель может повышаться лишь незначительно или вообще оставаться в пределах нормы [66], особенно при рвоте. Учитывая, что промедление с лечением диабетического кетоацидоза может оказаться роковым для плода, если не ясно, о каком из двух диагнозов идет речь, необходимо определить уровень бикарбоната в сыворотке. При неукротимой рвоте, даже если диабетический кетоацидоз исключен, беременным с сахарным диабетом типа 1 часто требуется госпитализация для восполнения потерь жидкости и коррекции инсулинотерапии.
Подход к гипогликемии у беременных имеет лишь одну особенность. Она заключается в том, что симптомы гипогликемии у беременных появляются при более низком уровне глюкозы в плазме — в среднем 1,7—2,2 ммоль/л, тогда как в отсутствие беременности этот уровень, как правило, оказывается 2,8—3,3 ммоль/л. При этом предвестники гипогликемии, вызванные выбросом контринсулярных гормонов, нередко отсутствуют, что мешает женщине вовремя принять необходимые меры и повышает риск тяжелой гипогликемии с судорогами, со спутанностью сознания и с комой. Причина этого явления состоит в том, что головной мозг приспосабливается к преобладающему уровню глюкозы в плазме. Так, например, при длительной декомпенсации сахарного диабета (скажем, если средний уровень глюкозы в плазме больного оказывается 13,9 ммоль/л), симптомы гипогликемии появляются при уровнях глюкозы в плазме, которые никак не назовешь низкими (скажем, 6,9 ммоль/л). Это явление получило название псевдогипогликемии. У беременных же принято поддерживать уровень глюкозы в плазме в довольно жестких рамках, и в результате он оказывается более низким, чем обычно. Это еще один довод в пользу частого самостоятельного контроля уровня глюкозы в крови, так как бессимптомная гипогликемия должна быть вовремя распознана, а рецидивирующая гипогликемия — повод внести изменения в лечение. Недавно было проведено исследование, в котором изучалась частота тяжелой гипогликемии у женщин с сахарным диабетом типа I в течение 4 мес до зачатия и в 1 триместре с целью определения факторов, позволяющих оценить риск гипогликемии. Авторы обследовали 278 женщин и показали, что в 1 триместре частота приступов тяжелой гипогликемии возрастала до 2,6 ± 6,3 (по сравнению с 0,9 ± 2,4 в течение 4 мес до зачатия). Кроме того, у беременных чаще наблюдались гипогликемические комы. Авторы отмечают, что у женщин, больных сахарным диабетом типа 1, риск тяжелой гипогликемии повышается при наличии подобных эпизодов в анамнезе, большой длительности заболевания, содержании НЬА1с менее 6,5% и высокой суточной дозе инсулина. Очевидно, что поддерживать нормальный уровень глюкозы в плазме беременной, не допуская учащения эпизодов гипогликемии, очень нелегко
