Многие годы связь между гипергликемией и макроангиопатией оставалась неясной. Уже давно было известно, что ИБС — основная причина смертности больных сахарным диабетом типа 2, но роль контроля уровня глюкозы в профилактике и снижении смертности от ИБС определена только сейчас, что детально обсуждается в гл. 8.
В свое время по этому поводу шла активная дискуссия: одни авторы отрицали повышение риска ИБС при гиперглике-мин (601, другие приводили данные о том, что при неудовлетворительном контроле уровня глюкозы риск ИБС увеличиваете. Вероятно, эти противоречия были отчасти обусловлены нестандартностью методов измерения и различиями клини-ческих характеристик и объемов выборок больных, включенных в разные исследовательские программы. Однако спор, наконец, разрешился благодаря следующим данным, полученным в исследовании UKPDS: 1) у больных без признаков атеросклероза на момент постановки диагноза сахарного диабета общая смертность в период между 5-м и 10-м годами наблюдения оказалась на 36—52% выше, чем в отсутствие сахарного диабета; 2) у 11 % таких больных за 8 лет развилась ИБС (стенокардия или инфаркт миокарда)
. Основными факторами риска ИБС были: гипергликемия (повышенное содержание НЬА,С), повышенный уровень ЛПНП, пониженный уровень ЛПВП, артериальная гипертония и курение. Надо подчеркнуть, что все эти факторы риска поддаются коррекции и что большинство из них — те же, что и среди населения в целом. Так, снижение АД уменьшает риск стенокардии и инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом даже при неудовлетворительном контроле уровня глюкозы .
Еще одно доказательство связи между риском макроангиопатии и степенью гипергликемии дал анализ заболеваемости ИБС у больных с разным содержанием НЬА,С, проведенный в рамках UKPDS [66]. Оказалось, что абсолютный прирост содержания НЬА1с на 1% увеличивает риск ИБС на 11%. Сходные данные были ранее получены и в США [67]. Но самое замечательное состоит в том, что снижение содержания НЬА|С уменьшает риск ИБС и других осложнений сахарного диабета. Абсолютное снижение содержания НЬА,С на 1 % дает следующие результаты: частота всех осложнений сахарного диабета уменьшается на 21%, смертность от осложнений сахарного диабета — на 21%, частота инфаркта миокарда — на 14%, инсультов — на 12%, диабетической стопы и смерти от гангрены ног — на 43%, микроангиопати-ческих осложнений — на 37%
Порог риска для всех этих событий установить не удалось, но минимальный риск наблюдался у больных с содержанием НЬА|С < 6%. Отсюда, кстати, следует такой вопрос; здоровых людей при содержании НЬА,С < 5% риск И БС меньше, чем при содержании НЬА1с < 6%, или нет? И тут же возникает еще один вопрос: может ли принести пользу для здоровья поддержание уровня глюкозы натощак в середине диапазона нормы, а не у его верхней границы? Ответы на эти вопросы читатель найдет в гл. 8.
Исследование EDIC показало, что у больных сахарным диабетом типа 1 повышен риск атеросклероза [68]. У этих больных толщина комплекса интима—медия сонных артерий (маркер наличия и тяжести атеросклероза) была больше, чем у здоровых людей того же пола и возраста. Даже через 6 лет после завершения исследования DCCT суммарная толщина интимы и медии у больных из подгрупп интенсивной инсулинотерапии была существенно меньше, чем у больных из подгрупп обычной инсулинотерапии. Таким образом, и при сахарном диабете типа 1 жесткий контроль глюкозы снижает частоту не только микроантиопатии, но и макроангиопатии.
Все эти факты должны не только напомнить читателю, что сахарный диабет — это действительно синдром, включающий множество нарушений, каждое из которых нуждается в лечении. Они говорят и о том, что гипергликемия и степень компенсации сахарного диабета представляют собой важнейшие факторы риска осложнений, вполне поддающиеся коррекции.
Клиническое значение гипергликемии после еды
До последнего времени в клинических исследованиях эффективность лечения сахарного диабета оценивали преимущественно по снижению уровней НЬА,С и глюкозы натощак. Между тем существует такое состояние, как нарушение толерантности к глюкозе, то есть пограничная гипергликемия после углеводной нагрузки, причем это состояние нередко обнаруживается задолго до установления диагноза сахарного диабета. В практических целях надо знать, как связана гипергликемия осле еды с хроническими осложнениями харного диабета и требует ли она на-авленного лечения. Известно, что у мужчин с нарушением толерантности к глюкозе повышен риск ИБС [69, 70] и что своевременная диетотерапия и изменение образа жизни (физическая нагрузка) снижают смертность у таких мужчин [71]. Недавние исследования показали, что снижение уровня глюкозы после еды уменьшает заболеваемость и смертность от ИБС. Кроме того, терапия, направленная на снижение уровня глюкозы после еды, способствует и уменьшению содержания НЬА1с . Появление таких данных привело к тому, что лечение гипергликемии после еды выдвинулось на передний край борьбы с сахарным диабетом как на клинической, так и на доклинической стадиях. Поэтому методы лечения гипергликемии после еды детально обсуждаются в разделах нашей книги, посвященных медикаментозному лечению и осложнениям сахарного диабета.
