Первым о возможности наблюдения (повторного обследования) больных с колотыми и огнестрельными ранами живота мирного времени в отсутствие симптомов раздражения брюшины заявил G. W. Shaftan. Безопасность и целесообразность наблюдения больных с колотыми ранами живота и со стабильной гемодинамикой впервые были доказаны F. С. Nance из Благотворительной больницы в Новом Орлеане. По данным его исследования, в которое были включены 393 больных, данная тактика позволила снизить число лапаротомии, не выявляющих клинически значимых повреждений органов брюшной полости, с 53 до 11%, частоту осложнений — с 14 до 8%, продолжительность госпитализации — с 7,8 до 5,5 сут. Наблюдение может приводить к более поздней диагностике некоторых повреждений. Из 176 больных с колотыми ранами живота, которым проводили наблюдение, такая ситуация отмечена у троих: у одного больного было поздно выявлено повреждение тонкой кишки, у одного — повреждение желчного пузыря и еще у одного — повреждения ободочной кишки и поджелудочной железы.
Результаты исследования, в которое был включен 651 больной с колотыми ранами живота, представили D. Demetriades и В. Rabinowitz. Экстренную лапаротомию выполнили 53% больных, еще 47% больных наблюдали. В группу наблюдения были включены 26 больных с эвен-трацией большого сальника или кишечных петель, 18 больных, у которых определялся свободный газ в брюшной полости, 12 больных, у которых при лапароцентезе была получена кровь, и 18 больных, поступивших в стационар в состоянии шока (суммарно им было перелито 23 дозы эритроцитарной массы). Последующее хирургическое лечение р поводу невыявленных повреждений внутренних органов потребо-юсь лишь 9 (2,9%) больным. У трех из них наблюдалось повреждение ободочной кишки, у двух — желудка, у двух — печени и еще у двух — почки. Частота вмешательств, не выявивших патологии, составила 5%. Позднее выявление повреждений существенно не влияло на частоту осложнений, хотя пропущенные повреждения кишечника могли стать причиной тяжелых инфекционных осложнений. До получения дополнительных данных такую нестандартную тактику лечения следует использовать только в рамках научных исследований.
С точки зрения определения тактики лечения выделяют четыре группы колотых ран: передней брюшной стенки, боковых отделов живота, поясничной области и нижних отделов груди. К ранам передней брюшной стенки относятся раны, расположенные спереди от средних подмышечных линий между реберными дугами вверху и паховыми связками внизу. Раны боковых отделов живота расположены между передней и задней подмышечными линиями. У взрослого со средним весом брюшина в этих областях расположена достаточно поверхностно. При данной локализации ран показана их ревизия с целью исключения повреждения брюшины. Если поперечная фасция однозначно не повреждена, больной может быть выписан.
При колотых ранах с повреждением собственной фасции живота ревизия глубоких отделов раневого канала обычно затруднена. Многие больные с колотыми ранами — молодые люди с хорошо развитой мускулатурой, у некоторых имеется ожирение. И то, и другое затрудняет ревизию раневого канала глубже собственной фасции. Однако, поданным одного из исследований, частота отсутствия патологии органов брюшной полости при обязательном выполнении лапаротомии при повреждении собственной фасции живота составляет 50%. Аналогичные результаты получены и нами. Следовательно, при выявлении повреждений собственной фасции показана не лапаротомия, а дополнительные исследования. Раньше в этом случае проводили диагностиче^ ский перитонеальный лаваж, позже стали применять диагностическую лапароскопию.
Поясничную область отличает наличие хорошо развитых мышц спины. Повреждение брюшины при колотой ране этой локализации маловероятно, поскольку толщина этих мышц у взрослого мужчины составляет примерно 10—15 см. Раньше при колотых ранах поясничной области применяли диагностический перитонеальный лаваж. Однако в связи с тем, что при этих ранах имеется риск поврежде ния магистральных сосудов, почки, мочеточника и ободочной кишки, а также с тем, что диагностический перитонеальный лаваж обычно не выявляет повреждения забрюшинного пространства, при малейших сомнениях показаны дополнительные исследования.
Предложено выполнять КТ с контрастированием, причем рентгено-контрастное средство вводить в/в и внутрь. Дополнительно вводят сульфат бария ректально. Экскреторная урография позволяет выявить повреждения почки и мочеточника, а также отклонение мочеточника вследствие забрюшинной гематомы. По данным исследования, проведенного D. Demetriades и соавт., в которое были включены 223 больных с колотыми ранами поясничной области, при ранах этой локализации и стабильной гемодинамике показано наблюдение. В этом исследовании хирургические вмешательства впоследствии были выполнены 5 (2,2%) больным, серьезных осложнений при этом не отмечено. Авторы отметили по одному случаю повреждения поджелудочной железы; тонкой и ободочной кишки, забрюшинной гематомы и аневризмы почечной артерии, потребовавшей резекции почки.
При ранах, локализующихся в нижних отделах груди, возможно повреждение диафрагмы и органов брюшной полости. Ошушение дискомфорта, обусловленное дренированием плевральной полости, затрудняет физикальное исследование и наблюдение. В таких случаях применяют диагностический перитонеальный лаваж и лапароскопию. В последнее время появляются сообщения о применении диагностической торакоскопии для оценки целостности диафрагмы.
