Поиск по сайту
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Травмы половых органов
Опыт реконструктивных операций предшествующих лет позволяет считать, что нефростомия как обязательный этап восстановительной операции должна осуществляться в основном у больных с осложненным клиническим течением травмы. Современные возможности анестезиологии и реаниматологии, антибактериальной терапии, эффективность экстракорпоральной детоксикации (плаз-маферез), парентерального питания позволяют выполнить восстановительные операции в один этап [Довлатян А.А., 2002].
Приводим наблюдение.
Больная A., SO лет, поступила в гинекологическое отделение Московской городской больницы V !о и марте 1990 г. с диагнозом миомы матки.
Произведена операция: экстирпация матки с придатками. Вмешательство осложнилось массивным (2,5 л) кровотечением, что потребовало экстренных мер по обеспечению гемостаза. В ближайшие часы после операции было замечено отсутствие выделения мочи по уретральному катетеру.
При экскреторной урографии справа отсутствует выделение рентгено-контрастного вещества почкой, слева — контрастное изображение расширенных чашек и лоханки почки, мочеточника до предпузырного отдела. Катетеризация мочеточников оказалась невозможной из-за непреодолимого препятствия на расстоянии 2—3 см от устья.
Через 2 сут была выполнена нефростомия слева. Выделение мочи по нефросто-мической трубке отсутствовало. Состояние больной не улучшилось. При консультации уролога из Московской городской клинической больницы № 20 состояние больной тяжелое, нефростома не функционирует, гиперазотемия, содержание в крови мочевины 18,9 ммоль/л, уровень гемоглобина 76 г/л.
Произведена повторная операция: сняты швы с операционной раны. В брюшной полости умеренное количество геморрагического экссудата. Петли кишечника отведены кверху. Рассечен задний листок брюшины над мочеточниками, выявлено значительное их расширение. Клетчатка вокруг мочеточника инфильтрирована, обильно кровоточит. Мобилизованы оба мочеточника до предпузырного отдела, где пальпировался плотный воспалительный инфильтрат. Мочеточники пересечены выше уровня обструкции, в их просвет проведены силиконовые трубки, по которым стала выделяться моча частыми каплями в почечном ритме.
Мочевой пузырь наполнен раствором фураиилина (1:5000, 300 мл), мобилизованы его верхушка, задняя и боковые стенки. Кетгутовыми нитями прошита верхушка пузыря. Выкроено 2 стебля, расположенных симметрично, под слизистую оболочку имплантированы оба мочеточника.
Дренажные трубки мочеточников выведены по уретре. Мочевой пузырь ушит двухрядным швом и дренирован по уретре баллонным катетером
(Ch 18). Послеоперационный период протекал без осложнений. Суточный диурез составлял 2—2,5 л. К 6—8-м суткам послеоперационного периода отмечено постепенное снижение концентрации мочевины в крови. Дренажные трубки извлечены из мочеточников на 22-е су. ки. восстановлен естественный путь мочеиспускания.
Таким образом, в отдельных наблюдениях последствия травмы мочеточника имеют латентное течение и выявляются через несколько лет.
Однозначного подхода к тактике лечения больных с ятрогенной травмой мочеточника быть не должно (табл. 2.2). Среди 23 оперированных больных объективная необходимость в предварительном отведении мочи и I почки имела место только у 4. Показанием к нефростомии являлся острый пиелонефрит. Гектическая лихорадка, озноб, потливость, боль в почке, к in mi сдвиг в лейкоцитарной формуле крови указы на ют на гнойное воспаление в почке и необходимость экстренного оперативного вмешательства.
Приводим наблюдение.
Беременная I .27 лес На 2-е сутки после срочных оперативных родов (кесарево еечение) стали беспокоить боль в поясничной области слева, повышение температуры тела (39 О. озноб. Подозрение на обструкцию мочеточника возникло у акушеров на 6-е сутки после операции кесарева сечения. При цистоскопии и попытке катетеризации левого мочеточника встречено непреодолимое препятствие в 2—3 см от устья.
При секреторной урографии секреция реитгеноконтрастного вещества левой почкой отсутствует.
Произведена операция: декапсуляция левой почки, нефростомия. Почка увеличена в объеме за счет отека паренхимы, обнаружены апостематозные высыпания под капсулой. Послеоперационное точение гладкое.
Через 1 мес произведена пластика тазового отдела мочеточника по Боари^ во время которой в предпузырном его отделе бил выявлен плотный инфильтрат. Операционная рана зажила первичным натяжением. Дренаж из мочеточника извлечен через 2 нед. Рентгеноконграстиое вещество введенное в почечную лоханку по нефростоме, беспрепятственно выделмось в мочевой пузырь.
Ультразвуковое исследование левой почки, выполненное через 11 лет после пластики мочеточника по Боари, обнаружило умеренно увеличенную почку с ровными контурами и неполное удвоение лоханки. Чашечно-лоханочная система не расширена.
В приведенном наблюдении ятрогенная травма мочеточника (лигатура) была выявлена на 6-е сутки после операции кесарева сечения, когда стали четко проявляться симптомы гнойного пиелонефрита. Антибактериальная и детоксикационная терапия на фоне адекватно функционирующей нефростомы позволила достичь стойкой ремиссии пиелонефрита и на втором этапе произвести восстановительную операцию.
Функция пострадавшей почки в случаях длительной обструкции мочеточника значительно снижена или полностью отсутствует, что зависит от времени существования обструкции, степени сужения просвета мочеточника исследование мочевой системы у больных с поздно диагностированной обструкцией мочеточника выявляет наличие выраженного уретерогидронефроза. В терминальной стадии гидронефроза отмечают полное разрушение почечной паренхимы. Отсутствие функции почки, по данным экскреторной урографии, динамической сцинтиграфии, эхоскопии, является основанием для нефрэктомии. Макроскопически удаленная почка имеет вид тонкостенного мешка, наполненного мутной мочой. На секционном разрезе видна атрофия почечной паренхимы с множеством расширенных полостей, в которых нередко находят разрозненные камни.
Только в единичных наблюдениях длительного течения посттравматической обструкции мочеточника после восстановительной операции на фоне уменьшения степени ретенiтонных изменений верхних мочевых путей наступает улучшение функции пострадавшей почки. В связи с деформацией мочеточника, возникшей после экстирпации матки, в отдаленные сроки нами оперированы 3 больных, из них у 2 через 3 года после операции по поводу рака рубцовая деформация привела к уретерогидронефрозу. Во время оперативного вмешательства обращал на себя внимание выраженный рубиово-спаечный процесс в клетчатке таза, приведший к фиксированным изгибам мочеточника. Гистологическое исследование операционного материала признаков рецидива опухоли не выявило. Несмотря на время, прошедшее с момента гинекологической операции (2— 3 года), выраженное расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки, операция Боари дала хороший функциональный результат. Контрольное обследование больных в отдаленные сроки после операций показало нормальную функцию почки и отсутствие расширения верхних мочевых путей.
В одном из наблюдений цирроза печени, осложненного портальной гипертензией, в ходе формирования портокавального анастомоза был прошит мочеточник в верхней его трети. Выраженное расширение чашечно-лоханочной системы почки выявлено в послеоперационном периоде, когда начали проявляться симптомы острого пиелонефрита.
Практика показывает, что ятрогенное повреждение мочеточника редко распознают во время оперативного вмешательства. По данным Д.В. Кана (1986), интраоперационную травму мочеточника своевременно не распознают в 30-35 % наблюдений. Как правило, травму выявляют в послеоперационном периоде, когда появляются симптомы обструкции верхних мочевых путей. Собственный опыт лечения больных с урологической травмой показывает, что ятрогенное повреждение мочеточника диагностируют в основном в послеоперационном периоде, когда появляются клинические признаки обструкции мочеточника. Повреждение мочеточника, вызванное акушерскими и гинекологическими операциями, выявляют не ранее 5—6 сут после операции.
Восстановление целости мочеточника в наших наблюдениях удавалось осуществить в основном в один этап. Двухэтапное хирургическое лечение проведено только у больных с клинической картиной острого пиелонефрита. На первом этапе лечения отводили мочу из почки по нефростоме и проводили антибактериальную терапию пиелонефрита. Восстановительную операцию на мочеточнике в таких случаях осуществляли через 2—3 мес.
Травму мочеточника, выявленную во время гинекологической, акушерской и абдоминальной операции, необходимо тотчас устранить адекватно произведенным оперативным вмешательством. При полном пересечении мочеточника, нередко в тазовом его отделе, для восстановления целости мочевых путей мы рекомендуем использовать общепринятую методику формирования уретероу-ретероанастомоза конец в конец. Оба конца пересеченного мочеточника сшивают на катетере (Ch 8) узловыми швами с захватом всех слоев стенки. Верхний (тупой) конец катетера устанавливают в почечной лоханке, нижний — выводят через контрапертуру мочеточника ниже сформированного соустья на переднюю брюшную стенку. Адекватный отток мочи из почки по мочеточнико-вому катетеру способствует формированию широкого соустья и гладкому течению послеоперационного периода. Дренирование мочеточника необходимо осуществлять в течение 12—14 сут. Перед выпиской больного из стационара следует выполнить экскреторную урографик), чтобы убедиться в отсутствии сужения соустья, хорошей уродинамике верхних мочевых путей и оценить эффективность операции.
Опыт показывает, что в редких наблюдениях ноющая боль в поясничной области возникает по прошествии многих лет после гинекологической операции. Обследование нередко выявляет уретерогидронефроз, развившийся на почве тазового периуретерита. Рентгенологической находкой у таких больных являются расширение и некоторая деформация нижней трети мочеточника. Коррекция стойких нарушений уродинамики возможна путем резекции анатомически измененного отрезка мочеточника с лоскутной его пластикой.
Хорошему функциональному результату восстановительной операции способствуют достаточное кровоснабжение лоскута мочевого пузыря, резекция мочеточника в пределах здоровых тканей и создание широкого соустья. Соустье мочеточника с мочевым пузырем моделируют по принципу «слизистая со слизистой». Для предупреждения таких осложнений, как мочевой свищ, стеноз анастомоза имеют значение тщательное выполнение всех этапов операции и хорошее дренирование мочеточника и мочевого пузыря [Png J.C., Chappie C.R., 2000].
Травму мочеточника, связанную с акушерскими, гинекологическими и абдоминальными операциями, мы наблюдали у 20 больных в возрасте от 19 до 67 лет, у которых были выполнены разные по характеру восстановительные операции на мочевых путях. В выборе тактики лечения и вида оперативного вмешательства учитывали тяжесть состояния больного, характер повреждения мочеточника, особенности клинического течения развившегося осложнения.
Восстановительные операции были произведены в урологическом отделении Московской городской клинической больницы № 20 и других лечебных учреждениях по экстренному вызову.
Как показывает практика, осложнением акушерских операций чаще является травма дистального отдела мочеточника, вызванная случайным прошиванием последнего лигатурой во время операций кесарева сечения и экстирпации матки, производимой в связи с атоническим послеродовым кровотечением. Интраоперационное повреждение мочеточника часто наблюдают во время экстирпации матки по поводу ее выпадения, рака и миомы, реже — при аднек-сэктомии.
В одном наблюдении во время экстирпации культи шейки матки, пораженной эндометриозом, возникла комбинированная травма мочеточника и мочевого пузыря, распознанная с опозданием, по истечении нескольких суток.
Экстирпация матки может сопровождаться незамеченной травмой обоих мочеточников, которая клинически проявляется симптомами острой почечной недостаточности. Такое осложнение имело место в 2 наблюдениях.
В последние годы в гинекологической практике стали широко использовать лапароскопические операции, которые, как показывают наблюдения, могут сопровождаться травмой мочеточника [Лоран О.Б. и др., 2000]. Лапароскопические операции на придатках матки в некоторых случаях осложняются термическим ожогом стенки мочеточника. Выявляют эти осложнения с опозданием, когда появляются симптомы пельвиоперитонита, интоксикации, вызванные некрозом стенки мочеточника и мочевым затеком.
В нашей практике ятрогенную травму мочеточника мы наблюдали и после оперативного вмешательства на органах брюшной полости.
Новости медицины
Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...
Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.
Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.
Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.
