38. Как лечат гипернатрнемию?
Гилернатрнемия встречается намного реже, чем гипонатриемия (менее, чем у 1% госпитализированных больных). Ее причина заключается обычно не в повышенном потреблении соли, а в потере свободной воды . Однако, если не нарушен механизм жажды и не ограничен доступ к воде, то Пща сохраняется близкой к норме, так как потерн воды компенсируются ее потреблением. Прежде всего следует выяснить, нет ли у больного гипо- или гиперволемии (см. пункты 28 и 29). Лечение проводят в соответствии с лабораторными данными . При наличии полнурии ориентируются на данные, приведенные в пунктах 33 и 34.
39. Как диагностируют и лечат НД?
НД - это синдром, обусловленный почечной потерей воды из-за снижения секреции АДГ (центральный НД) или реакции почек на его действие (нефрогеиный НД). Поэтому отличительным признаком НД является полиурия. На НД указывают легкая гипернатриемия, низкий азот мочевины крови и относительно высокое содержание мочевой кислоты. При идиопатическом центральном НД при МРТ обнаруживается отсутствие яркого пятна, каким выглядит нормальный гипофиз. Однако яркость изображения гипофиза с возрастом уменьшается, и у многих пожилых лиц без НД такое пятно вообще не выявляется. На центральный НД указывает также острое начало полнурии, так как она возникает лишь при разрушении 80-90% АДГ-секретируюших нейронов, и некоторую способность концентрировать мочу обеспечивает даже очень малое количество АДГ. Первым делом необходимо отличить первичную полидипсию от НД, а затем - центральный НД от нефрогенного (см. пункты 33 и 34). Еще до завершения исследований, на основании которых можно будет использовать рациональную терапию, больному дают пить, чтобы предотвратить обезвоживание. В отсутствие нарушений механизмов жажды и сохраненном доступе к воде больные с НД обычно сами могут компенсировать потери воды.
40. Как быстро следует устранять избыток или дефицит воды?
Главная задача при нарушении водного обмена сводится к предотвращению ка-тастрофических неврологических осложнений. Из представлений о механизмах адаптации мозга к изменениям ОВ (см. пункты 25 и 26) следует, что неотложная терапия необходима только при появлении симптомов. При лечении расстройств водного обмена следует руководствоваться тремя правилами:
1. Восстанавливать П^а до нормы нужно примерно с той же скоростью, с какой развивалась гипо- или гипернатриемия. Если изменения развивались медленно (в течение нескольких дней), то и коррекция должна быть постепенной (в течение нескольких дней); если же изменения развились быстро (за несколько минут или часов), то и устранять их нужно быстро (в течение минут или часов).
2. В отсутствие симптомов нарушения баланса воды или Na (см. пункт 24) неотложная терапия не требуется, но при наличии таких симптомов она необходима. В пунктах 25 и 26 описаны механизмы адаптации головного мозга к сдвигам осмоляльности внеклеточной жидкости, грозящим резкими изменениями его объема. Сама адаптация также может сопровождаться неврологическими симптомами. Поэтому появление симптомов требует быстрой коррекции ос-моляльности плазмы.
3. При выборе скорости коррекции 11;;., следует ориентироваться на исчезновение симптомов, а не на полную нормализацию показателя.
Эти правила применимы к лечению как гипо-, так и гипернатриемии.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: СИНДРОМЫ. ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ВОДНОГО ОБМЕНА, И ИХ ТЕРАПИЯ
1. Клинические синдромы нарушений водного обмена включают С НАД г, НД и изменения эффективного циркулирующего объема. Они могут сопровождаться значительной задержкой соли и воды в организме, легочными и периферическими отеками и тяжелыми неврологи-
ческими нарушениями.
2. Эффективная коррекция нарушений водного обмена требует детальной оценки объема плазмы и учета неврологических симптомов.
3. При наличии симптомов коррекцию следует проводить быстро, в противном случае коррекция должна проводиться более медленно.
4. В зависимости от характера нарушений водного обмена лечение заключается в ограничнии воды или введении гипертонического, изотонического или гипотонического солевого раствора, приеме соли, использовании диуретиков, АДГ и других средств.
