21. Каковы последствия и причины уменьшения почечной экскреции воды?
Любое уменьшение экскреции воды способствует развитию гипонатриемии и гипоосмоляльности плазмы. Экскреция воды уменьшается при любых состояниях, сопровождающихся снижением СКФ, (т.е. количества фильтрата, поступающего в дистальные отделы нефрона), нарушением реабсорбции соли в почечных канальцах или повышением проницаемости собирательных трубочек для воды. К таким состояниям относятся почечная недостаточность, снижение ЭЦО, применение диуретиков (особенно тиазидных), а также усиление секреции или эффекта АДГ.
22. Почему при гипотиреозе надпочечниковой недостаточности развивается гипонатриемия?
Для гипотиреоза и надпочечниковой недостаточности характерно уменьшение минутного объема сердца. При надпочечниковой недостаточности, кроме того, развивается гиповолемия и артериальная гипотония. Уменьшение ЭЦО приводит к снижению СКФ, что уменьшает количество фильтрата, достигающего дистальных отделов нефрона, и усиливает реабсорбцию воды в проксимальных канальцах. Уменьшение ЭЦО стимулирует и секрецию АДГ, обусловливая еще большее усиление реабсорбции воды. В норме одни и те же нейроны паравентрикулярных ядер гипоталамуса одновременно секретируют КРГ и АДГ, и оба этих гормона синергично стимулируют секрецию АКТГ передней долей гипофиза. Кортизол по механизму отрицательной обратной связи действует не только на гипофиз, тормозя секрецию АКТГ, но и на гипоталамус, подавляя продукцию КРГ и АДГ. При дефиците кортизола такого подавления не происходит, уровень АДГ увеличивается, что еще больше усиливает реабсорбцию воды*
Хотя гипонатриемия может иметь место как при первичной, так и при вторичной надпочечниковой недостаточности, она более характерна для первичной недостаточности. Это подчеркивает роль дефицита альдостерона в патогенезе гипонатрие-мии. Дефицит альдостерона прямо стимулирует потерю соли и уменьшение объема жидкости, что усиливает секрецию АДГ. Все это на фонеттродолжающегося потребления воды вносит важнейший вклад в патогенез гипонатриемии.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ВОДНЫЙ ОБМЕН
- 1. Быстрые изменения общего количества воды или ее распределения в организме, клинически проявляясь гипо- или гипернатриемией, могут сопровождаться тяжелыми неврологическими нарушениями.
- 2. Правильное лечение зависит от четкого понимания изменений уровня натрия в плазме, ее осмоляльиости и эффективного циркулирующего объема (ЭЦО).
- 3. Через клеточные мембраны вода всегда перемещается в направлении от низкой осмоляльиости к высокой.
- 4. Именно перемещение воды, зависящее от концентраций осмотически активных веществ, растворенных во внутриклеточной или внеклеточной жидкости, обусловливает неврологические симптомы и признаки гипо- или гипернатриемии.
- 5. Общее содержание воды в организме определяется соотношением ее поступления и выведения.
- 6. Водный баланс зависит от жажды, доступности воды, потребления осмолитов, уровня АДГ, кортизола, альдостерона, натрийуретических пептидов, состояния гормональных рецепторов в почках и почечных водных каналов (аквапоринов), степени нарушения функции почек и приема некоторых лекарственных средств.
24. Каковы причины симптомов увеличения или снижения ОВ?
Основные симптомы и признаки резкого возрастания (снижение П^а) или снижения (повышение nNa) ОВ в организме обусловлены отеком или уменьшением объема мозга. Если изменения О В происходят быстрее, чем мозг успевает адаптироваться к ним, то возникают неврологические симптомы, тяжесть которых зависит от степени и скорости развития этих сдвигов. Однако если мозг успевает адаптироваться, то слишком быстрая коррекция йодного обмена может оказаться более опасной, чем исходные его нарушения.
