79. Увеличивается ли при беременности риск инсульта?
Цереброваскулярные ишемические события встречаются в 13 раз чаще у беременных, чем у небеременных женщин того же возраста. Заболеваемость инсультом у беременных составляет один случай на 3000. Инсульт во время беременности или раннем послеродовом периоде ответственен за 10% материнских смертей и составляет 35% от всех случаев инсульта у женщин в возрасте от 15 до 45 лет. Атеросклероз мозговых сосудов реже бывает причиной инсульта у этих пациентов, чем артериальная эмболия и тромбоз мозговых вен.
80. Как врач может клинически отдифференцировать тромбоз мозговых вен от тромбоза мозговых артерий в раннем послеродовом периоде?
Центральный венозный тромбоз обычно возникает в первые три недели после родов и часто проявляется головной болью, фокальными или генерализованными припадками, угнетением сознания вплоть до комы, транзиториыми очаговыми нарушениями и признаками повышенного внутричерепного давления. Относительно редко встречается тромбоз верхнего сагиттального синуса, который проявляется нижней параплегией, нарушением чувствительности в ногах, дисфункцией мочевого пузыря, а также тромбоз роландовой вены, который вызывает чувствительные и двигательные нарушения в ноге, бедре и плече, не затрагивающие лицо и дис-тальные отделы руки. Летальность при тромбозе сагиттального синуса достигает 40%, но может быть снижена до 20% при интенсивной поддерживающей терапии, к которой в некоторых случаях добавляют антикоагулянты. У выживших пациентов восстановление обычно бывает полным.
Артериальный тромбоз встречается реже, чем артериальная эмболия или венозный тромбоз. Он чаще возникает во втором или третьем триместрах, нежели после родов и обычно проявляется стойкими очаговыми нарушениями, например гемипарезом, в отсутствие угнетения сознания, припадков или признаков внутричерепной гипертензии.
Согласно данным последних исследований, значительная часть случаев венозного и артериального тромбозов при беременности вызвана дизиммуннымн механизмами. В подобных случаях необходимо исследование на антифосфолипидные антитела, особенно при наличии в анамнезе указаний на предшествующие выкидыши или преэкламлсию.
81. Перечислите возможные причины припадков во время родов?
Причиной припадков могут быть эклампсия, HELLP синдром и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура,признаки которых часто появляются в третьем триместре беременности. Эмболия амниотической жидкостью, водная интоксикация, вегетативная дисфункция у пациентов с повреждением верхней части спинного мозга, токсическое действие местных анестетиковмогут быть причиной припадков, проявившейся во время родов. Тромбоз мозговых вентакже бывает причиной припадков, но обычно развивается после родов.
Субарахноидальное кровоизлияние может быть причиной припадков в любое время в течение беременности и аневризмы чаще приходится на третий триместр, а риск повторного кровотечения максимален в послеродовом периоде. Разрыв артсрионенозных мальформаций наиболее вероятен во втором триместре, а повторное кровоизлияние — во время родов или при последующей беременности. Эпилепсия может проявляться в любое время до, во время или после беременности и может потребовать пожизненного лечения. Однако таких пациентов необходимо отличать от пациентов с гестациошюй эпилепсией, которая требует лечения только во время беременности.
82. Как должна меняться терапия эпилепсии во время беременности?
Так как все противоэпилептические препараты обладают тератогенным действием и могут нанести вред плоду, во время беременности предпочтительнее монотерапия в минимальной эффективной дозе.
В результате физиологических изменений во время беременности изменяется фармакокинетика противоэпилептических препаратов. Уже в первом триместре уровень препарата в крови может резко падать в результате изменений абсорбции препарата, его метаболизма и связывания с белком, Это особенно верно для фенитоина с его нелинейной кинетикой. Вместе с тем целевая концентрация препаратов в крови во время беременности должна по возможности оставаться прежней. Для ее поддержания дозу препарата приходится повышать. В частности, доза фенитоина может быть увеличена на 50-100%. В связи с этим уровень препарата в крови желательно измерить, как только установлена беременность, а затем исследование повторяют каждый триместр или чаще, если ухудшается контроль припадков или есть данные о предшествующем изменении концентрации препарата во время беременности. Так как клиренс препарата возвращается к показателю, который был до беременности, в течение 3-6 недель после родов, в этот период дозу антиконвульсантов возвращают к исходной величине, которая была до беременности.
Все женщины детородного возраста, страдающие эпилепсией, должны принимать фолиевую кислоту в дозе до 4 мг/сут для снижения риска пороков развития нервной трубки у плода, вероятность которых в этой популяции повышена. Фоли-евая кислота должна быть немедленно назначена при первом подозрении на беременность.
83. Какие поражения периферических нервов характерны для беременности и родов?
В предродовом периоде наиболее часто возникает синдром запястного канала, который обычно лечится консервативно (путем шинирования запястья). После родов синдром запястного канала обычно регрессирует в течение трех месяцев. Парестетическая мералгия (онемение или дизестезии по переднелатеральной поверхности бедра вследствие сдавления латерального кожного нерва бедра вблизи передней верхней подвздошной кости или в запирательном канале). Этот синдром возникает при увеличении размеров плода и обычно проходит в течение трех месяцев после родов. У беременных женщин чаще, чем в среднем по популяции, наблюдается паралич Белла. По вопросу использования кортикостероидов во время беременности для лечения паралича Белла нет единого мнения.
Травматическая мононевропатня обычно возникает во время родов. Травма запирателыюго нерва может быть результатом его сдавления головкой плода, неверно наложенными щипцами или гиперфлексией в положении для литотомии. Во время родов также были описаны компрессионные повреждения бедренного, общего малоберцового и седалищного нервов. Послеродовой парез стопы—один из важных примеров травматическом невропатии, как правило, с хорошим прогнозом. Он особенно часто наблюдается у низкорослых первородящих при больших размерах плода.
