Препараты центрального действия

Дозирование

Для необходимого снижения АД используется медленное в/в капель­ное введение со скоростью 20-160 мг/ч (2 мг/мин) под постоянным наблю­дением. Начало действия — через 5-10 мин, продолжительность — 3-6 ч. Во время инфузии и в течение 4 ч после нее пациент должен лежать. Гипотен­зивный эффект после прекращения инфузии может длиться 1-8 ч. Поэтому действие лабеталола не так предсказуемо, как нитропруссида. Как альтерна­тива используется в/в струйное введение препарата, начиная с дозы 20 мг и постепенно увеличивая ее каждые 10 мин до 80 мг.

Лабеталол является очень практичным препаратом при лечении гиперто­нических кризов /49/. Препарат особенно подходит для кризов, сочетающихся с расслоением аневризмы, почечной недостаточностью, гипертонической эн­цефалопатией, эклампсией, кризов при отмене клонидина, а также при злока­чественной гипертензии и для некоторых больных феохромоцитомой. Он ис­пользуется пред- и послеоперационно, а также во время нейрохирургических операций по клипированию аневризм и при вмешательствах на области уха.

Среди побочных эффектов выделяются бронхоспазм, тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия и, редко, некроз печени.

Название препарата:  Гидралазин

Торговые наименования: Apresoline

Доза: 10—20 мг; см. в тексте

Дозирование

Внутримышечные, а предпочтительно внутривенные введения гидрала- зина показаны при гипертонических кризах, особенно при состояниях, соче­тающихся с почечной недостаточностью и преэклампсией. Рекомендованная тест-доза составляет 10 мг, следующая доза — 30 мг в/в либо 10-20 мг/ч — в зависимости от ответа. Поддерживающая доза при постоянном мониторинге ЧСС и АД составляет 5-10 мг. Через 24 ч начинают пероральный прием гидра- лазина — 100-200 мг в сутки. При отсутствии противопоказаний к назначению Р-блокаторов добавляют в/в пропранолол в дозе 1-4 мг, затем перорально — 120-240 мг в сутки (или эквивалентная доза другого b-блокатора). Значитель­но улучшает контроль АД назначение 40 мг фуросемида в/в, а затем перораль­ный прием гипотиазида или фуросемида.

Гидралазин противопоказан при ИБС и аневризмах, особенно при рас­слаивающих аневризмах, поскольку препарат увеличивает сердечный выброс и скорость роста давления в аорте.

Испытания, выбранные Lindholm с соавт. для мета-анализа, включали:

1. В Международном проспективном исследовании первичной профи­лактики артериальной гипертензии (IPPSH) применялся окспренолол /3/. Препарат обладает внутренней симпатомиметической активностью (ВСА), которая лишает его кардиопротективных свойств. Поэтому остальные (3-бло- каторы не должны страдать из-за недостатков окспренолола. В целом, в мире этот препарат применяется редко.
2. Berglund с соавт. /4/, Yurenev с соавт. /5/ и TEST /6/. Эти исследо­ватели обследовали только 106, 304 и 720 больных соответственно. Стоит ли клиницистам принимать на веру такой мета-анализ?
3. Второе шведское исследование среди пожилых пациентов (The Swe­dish Trial of Old Patients-2, STOP-2) /7/: у 6614 пожилых больных с арте­риальной гипертензией диуретики и (3-блокаторы (атенолол, метопролол и пиндолол, (3-блокатор с ВСА) либо их комбинация сравнивались с новыми препаратами: ингибиторами АПФ (эналаприл, лизиноприл) и антагонистами кальция (фелодипин и исрадипин). Через 6 лет наблюдения выявилось, что старые и новые препараты одинаково эффективны в предотвращении сердеч- но-сосудистых осложнений и смертности. Во время последнего визита толь­ко 61-66% больных все еще придерживались прописанной схемы лечения, поэтому это исследование нельзя назвать сравнительным исследованием (3-блокаторов.
4. Исследование MRC (Medical Research Council) 1985 г. /8/: у боль­ных с легкой степенью артериальной гипертензии сравнивалась терапия (3-блокаторами и диуретиками. Пропранолол, но не диуретики, снижал риск инфаркта миокарда на 13% и даже на 18%, если учитывать ИМ без клиниче­ских проявлений. В последующем сравнительном мета-анализе с плацебо снижение риска составило у некурилыциков 33%. У некурилыциков, полу­чавших пропранолол, была выявлена тенденция к снижению риска разви­тия коронарных осложнений и значительное снижение числа инсультов; диуретик бендрофлуазид показал снижение только риска инсультов, но не коронарных осложнений. В передовой статье журнала Lancet было указа­но, что (3-блокаторы, возможно, предпочтительнее применять у некурящих мужчин /9/. Автор этого утверждения не знал, что кардиопротективный эффект других |3-блокаторов кроме пропранолола не снижается при таба­кокурении.

Курение повышает скорость метаболизма пропранолола, поэтому у ку­рильщиков было выявлено снижение его плазменной концентрации. Было показано, что тимолол, частично метаболизирующийся препарат, эффектив­но снижает число смертельных исходов /10/ как у курильщиков, так и у не­курилыциков.

Еще во втором издании «Лекарственной терапии в кардиологии» (1988) подчеркивалось, что не все b-блокаторы одинаковы /11/.

1. Исследование MRC среди пожилых пациентов (1992) /12/ — исполь­зовался р-блокатор атенолол.

• Этот препарат предпочитали исследователи, не учитывающие тон­кие клинические различия между существующими р-блокаторами
• Исследователи MCR подтвердили, что 25% больных были потеря­ны для наблюдения, и к концу исследования более половины боль­ных не получало предписанной терапии /12/.
• Различия в показателях общей смертности при применении диуре­тиков и атенолола отсутствовали, но неожиданно был сделан вывод, что диуретики снижают риск развития осложнений ишемической болезни сердца, а атенолол — нет.
• Эти невразумительные и ошибочные результаты тем не менее приве­ли к тому, что Messerli с соавт. /13/ опубликовали в журнале Амери­канской медицинской ассоциации статью, озаглавленную «Являются ли p-блокаторы эффективными у пожилых больных в качестве тера­пии первой линии при артериальной гипертензии?».
• В этом анализе утверждалось, что p-блокаторы не являются препа­ратами первой линии у пожилых больных с артериальной гипертен- зией.
• К сожалению, ошибочное мнение такого эксперта, как Messerli, было опубликовано в крупных руководствах и журналах.

Исследование CONVINCE (Controlled Onset Verapamil Investiga­tion of Cardiovascular End Points) /14/: 8241 больных с артериальной гипер­тензией получали 180 мг верапамила, и 8361 получали либо 50 мг атенолола, либо 12,5 мг гидрохлортиазида. Через 3 года было выявлено: в группе верапа­мила зарегистрировано 364 случая осложнений ишемической болезни сердца против 365 в группах атенолола и гидрохлортиазида (отношение рисков, HR 1 1,02; 95%, 0,88-1,18; р 10,77). Важно отметить, что большинство сердеч­но-сосудистых осложнений возникало между 6 и 12 часами утра как в группе верапамила (99/227), так и атенолола и гидрохлортиазида (88/274). Необ­ходимо подчеркнуть, что атенолол не обладает 24-часовым действием и по­этому не способен контролировать утренний¹ выброс катехоламинов /15/. Неудивительно, что этот препарат можно считать только частично кардио- протективным

Добавить комментарий