Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Аффективные психозы

Течение периодического психоза характеризуется острым началом и критическим завершением. Длительность при­ступа — в среднем две недели, но может колебаться от одной до четырех, нередко прослеживается сезонность, а у девочек — связь с менструальным циклом; картина при­ступов повторяется по типу «клише». Продолжительность интервалов в среднем равна месяцу. Наклонность к повто­рению приступов сохраняется в течение 2-3 лет. По завер­шении пубертатного возраста приступы становятся менее выраженными, затем прекращаются. У небольшой части больных (по данным Г.Е. Сухаревой, примерно у 5%) при­ступы продолжаются, учащаются, и формируется органи­ческий дефект (интеллектуально-мнестическое снижение, обнажение влечений). Возможно, в этих случаях речь идет о пациентах с экзогенными диэнцефалопатическими психо­зами с периодическим течением.

Диагноз периодического диэнцефалопатического психо­за, кроме расширения третьего желудочка мозга, усиления пальцевых вдавлений на рентгенограмме черепа, подтверж­дают низкий процент белка в ликворе и повышенное его давление.

Дифференциальный диагноз периодического психоза проводится с острыми экзогенными психозами и острым началом шизофрении. Данные анамнеза, пароксизмальное начало, повышенное давление ликвора, рентгенологиче­ские находки, а в дальнейшем особенности течения по ти­пу «клише» позволяют поставить диагноз. Дифференцируя периодический психоз от маниакально-депрессивного, сле­дует помнить, что депрессивный аффект при периодиче­ском психозе менее выразителен, окрашен дистимически, монотонен, а маниакальное состояние отличается «орга­ническим» характером возбуждения; интеллектуальная продукция при нем малоинтересна, непродуктивна, идеи величия бедны и стереотипны.

Психомоторное возбуждение или заторможенность, в отличие от таковой при шизофренической кататонии, не сопровождаются явлениями негативизма и шизофрениче­скими нарушениями мышления. Пароксизмальное начало психоза с сумеречным расстройством сознания требует исключения эпилептического психоза. Для диагноза эпи­лепсии необходимы указания на пароксизмы в анамнезе, а сумеречные состояния сознания при эпилептическом пси­хозе более типичны. Кроме того, эпилептическим психозам свойственен иной характер течения болезни.

Лечение на высоте приступа сводится к симптомати­ческому. Проводится дегидратация (вливания гиперто­нических растворов глюкозы и магнезии, лазикса). Из психотропных средств предпочтительны транквилизато­ры, а нейролептики применяются лишь для купирования резкого страха и психомоторного возбуждения. При этом в связи с особенностями «почвы» следует помнить об опас­ности коллаптоидных и паркинсонических явлений при их использовании. Кроме того, рекомендуются диэнцефаль- ные смеси, общеукрепляющие средства, витамины. В не­далеком прошлом была широко распространена практика обрыва психотических приступов путем введения воздуха в субарахноидальные пространства через спинномозговой канал. Неплохие результаты достигались рентгенотерапи­ей межуточного мозга (50 Р через день — 4 сеанса). Так как течение периодического диэнцефалопатического психоза подчиняется собственному эндогенному ритму, попытки поддерживающей терапии и медикаментозная профилакти­ка приступов малоэффективны.

Следует разделять экзогенные симптоматические психо­зы (инфекционные, соматогенные, травматические), кото­рые в ряде случаев приобретают периодическое течение, и рассматривать их вне рамок аффективных и других эндо­генных психозов и собственно периодические диэнцефа- лопатические психозы, в возникновении которых ведущая роль отводится первичной конституциональной или рано приобретаемой слабости межуточного мозга, а травмы, инфекции, гормональная перестройка и пр. должны рас­сматриваться как декомпенсирующие, запускающие психоз факторы.

С эндогенными атипичными аффективными психозами периодические психозы sui generis объединяют массив­ная аффективная составляющая в структуре психического статуса, указания на первичную слабость диэнцефального отдела мозга, реагирующую возникновением психозов в от­вет на генеративные и гормональные провокации (бурный пубертат, роды, аборты, климакс и т.п.). На эндогенность, конституциональность психоза указывают, кроме того, специфичность (периодичность) течения и отсутствие лич­ностного дефекта.

В связи с отсутствием единого мнения о нозологиче­ской принадлежности периодических психозов судить об их распространенности не представляется возможным. Складывается впечатление, что они действительно стали заметно более редкими, нежели 30 и 40 лет назад.

Диэнцефалопатия в преморбиде проявляет себя раз­нообразными нарушениями менструального цикла, ко­лебаниями артериального давления, головными болями, склонностью легко набирать и сбрасывать вес, укачивать­ся в транспорте, давать обморочные состояния в душных помещениях и т.д. Характерны церебрально-эндокринные расстройства в виде гипогенитализма, ожирения, субнаниз­ма. Функциональная слабость диэнцефальной области про­является, кроме того, метеозависимостью и сезонностью приступов.

Продромальный период наблюдается редко и протека­ет в виде головных болей и расстройств сна. Как правило, психоз развивается почти пароксизмально. Нарушения аф- фективности описаны Р.Я. Голант. Их клиническая карти­на складывается из периодических смен кратковременных маниакальных и депрессивных состояний, сочетающих­ся со сновидными расстройствами сознания. Аффект (как маниакальный, так и депрессивный) маловыразителен, од­нообразен, беден идеями и суждениями. Маниакальные со­стояния могут быть окрашены восторженно-экстатически или мориоподобно, а депрессивные нередко приобретают тревожно-дистимический налет. Разнообразны расстрой­ства сознания при периодических психозах. С.С. Мнухин описал при них сумеречные состояния сознания, в струк­туре которых преобладали нарушения ориентировки в окружающем, сонливость, неустойчивость настроения, а Д.Н. Исаев — сноподобную оглушенность и астеническую спутанность. Нередки расстройства сознания в виде амен- ции и онейроида. У некоторых больных чередуются резчай- шие апато-адинамические (вплоть до ступора) состояния с эйфорически окрашенными состояниями двигательного возбуждения. Ступор может напоминать кататонический, сопровождаться мутизмом, отказом от еды и сноподобным расстройством сознания. По-видимому, под флагом оней- роидной кататонии в рамки шизофрении включается не­которое число больных периодическим психозом. Большое место в клинической картине периодического психоза за­нимают психосенсорные расстройства («земля вспухает», «стены рушатся»), меняется чувство времени, иногда от­мечаются явления дереализации, зрительные иллюзии и галлюцинации. Вышеописанные психопатологические фе­номены могут быть выражены более или менее рельефно, не являются застывшими формами и в течение психотического эпизода могут сменять друг друга. Соматовегетативные рас­стройства при периодических психозах достаточно много­образны. Характерны нарушения аппетита и сна. Влечение к еде может быть усиленным или извращенным. Больные почти не спят или засыпают на короткое время. Отмечается полидипсия, высокий диурез, субфебрильная лихорадка. Губы сухие, запекшиеся, язык обложен, лицо маскообразное или с лихорадочным румянцем.

Отдельного рассмотрения требуют периодические диэнцефалопатические психозы. Несмотря на то что перио­дические психозы в последние годы стали встречаться реже благодаря специфике патогенеза и особенностям клиники и течения, они заслуживают отдельного места в классифика­ции психических болезней.

Периодическим называют психоз, протекающий в ви­де серии коротких приступов, в клинической картине которых доминируют расстройства аффективности и со­знания, а также выраженные более или менее ярко сома- товегетативные нарушения. Как правило, это повторно возникающие через примерно равные промежутки време­ни и имеющие тождественную картину психозы. Впервые больных с подобной симптоматикой описал немецкий пси­хиатр Л. Кирн в 1878 году. Одни исследователи относили их к смешанным психозам и объясняли их происхождение сочетанием шизофренических и циркулярных наследствен­ных признаков. Другие рассматривали их в качестве «крае­вых психозов», то есть переходных между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Третьи понимали их как «дегенеративные», конституционально обусловленные психические расстройства. В.А. Муратов и С.С. Корсаков указывали на возможный органический генез этого психо­за и, опираясь на совпадение начала болезни с пубертатным периодом или инволюцией, подчеркивали большую роль эндокринных факторов в его происхождении. С выделе­нием маниакально-депрессивного психоза периодический психоз стал расцениваться как атипичное его проявление.

В 1930-е годы Р.Я. Голант, Я.А. Ратнер и их ученики С.С.Мнухин, А.З. Розенберг и др. сделали попытку объяс­нить происхождение периодических психозов диэнцефаль- ными нарушениями. По их мнению, многогранные функции диэнцефальных структур, регулирующих тонус коры мозга, глубину сна и бодрствования, эмоциональность, опреде­ляющих периодичность, цикличность протекания многих процессов в организме, обусловливают многообразие кли­нических проявлений у больных с поражением этих отде­лов мозга. Среди факторов, повреждающих диэнцефальные структуры, ведущее место отводится травмам и инфекциям, поражающим оболочки внутрижелудочковой системы.

Р.Я. Голант указывала на особую частоту диэнцефальных психических нарушений в подростковом возрасте. Совсем недавно (в 1982 году) в американской литературе этот пси­хоз был описан Ф. Берлин с сотрудниками под названием «периодический пубертатный психоз». А.В. Снежневский, М.Ш. Вроно, В.М. Башина включают периодические пси­хозы в рамки периодической шизофрении. Г.Е. Сухарева, А.Е. Личко выделяют этот психоз в особую нозологическую форму.

Маниакальный и депрессивный аффект не бывают чи­стыми. Обычно они пронизаны острой тревогой, страхом, внутренним напряжением. Маниакальное состояние может приобрести тревожно-экстатическую окраску. Описанная картина в связи с полиморфностью и незавершенностью симптоматики внешне сходна с асиндромальным этапом при остром начале шизофрении. У подростков маниакаль­ный и депрессивный аффект могут сменять друг друга в течение дня. Длительность фаз от нескольких дней до не­скольких недель. Короткие приступы часто заканчиваются спонтанно, независимо от терапии, подчиняясь собствен­ному ритму. Обычно психоз у подростков протекает в виде серии фаз с хорошими, но короткими интермиссиями или в виде единичных (одного-двух) психотических состояний и по завершении полового созревания может никогда не повториться.

Прогноз зависит от преобладающей симптоматики. Если картину психоза определяют аффективные нарушения, то прогноз обычно хороший, а если на переднем плане бред, вербальные галлюцинации, то прогноз в целом хуже, и по­сле 2-3 приступов могут обнаружиться апато-абулические расстройства, но тогда возникают сомнения в правомер­ности диагноза шизоаффективный психоз. Преобладание вербальных галлюцинаций, бреда воздействия, синдрома психического автоматизма и затушеванность, меньшая выраженность расстройств аффективности чаще сопутству­ют более продолжительным психотическим приступам, и случаи, протекающие таким образом, как правило, не име­ют тенденции к чередованию «шизоаффективных» фаз; их течение приобретает приступообразно-прогредиентный характер, и трактоваться они должны как шизофрения в соответствии с диагностическими критериями этого за­болевания. Стремление рассматривать шизоаффективный психоз в качестве благоприятного варианта шизофрении входит в противоречие с описаниями апато-абулических расстройств, якобы становящихся заметными после при­мерно трех психотических приступов. По-видимому, за счет неоправданно широкой трактовки понятия «шизоаф­фективный психоз» в его круг стали включаться некото­рые случаи бредовой формы шизофрении, протекающие с тревожно-бредовой симптоматикой, продолжительными ремиссиями и, относительно приличным прогнозом.

Представляющаяся необоснованной практика широкого диагностирования шизоаффективного психоза в какой-то мере обусловлена удобством термина, механически объеди­нившего разноуровневые и качественно различные психи­ческие заболевания (сходным образом сформировалась и проблема «шизоэпилепсии») и как бы избавляющего от не­обходимости тщательного анализа симптоматики, а вклю­чение шизоаффективного психоза в номенклатурные рамки шизофрении непомерно расширило ее границы. Тенденция к «шизофренизации» психиатрии оказалась весьма устой­чивой, если не сказать косной. В последней классификации (МКБ-10), будучи вынесенным за рамки непосредственно шизофрении, шизоаффективный психоз все-таки включен в группу шизофренических расстройств.

Нозологическая неопределенность обусловлена расплыв­чатостью клинических характеристик шизоаффективно­го психоза. По описаниям границы его обнимают все или почти все психопатологические феномены психотического уровня (нарушения аффективности и сознания, бред и гал­люцинации, психосенсорные и мнестические расстройства, деперсонализацию и нарушения моторики от ступора до резкого речедвигательного возбуждения). Среди вариантов течения перечисляются приступообразное, периодическое, циклическое. Подчеркивается тенденция к сезонности, определенная роль предшествующих вредностей в прово­цировании первого психотического приступа, наличие со- матовегетативных расстройств.

Разнообразие исходов в виде апато-абулического или органического дефекта, заострения преморбидных осо­бенностей личности или полной ее сохранности даже при многолетней продолжительности болезни вкупе с резуль­татами генетических исследований, согласно которым у больных шизоаффективным психозом прослеживается на­следственная отягощенность в одних случаях шизофренией, в других — маниакально-депрессивным психозом, а у боль­шинства наследственность вполне благополучна, свидетель­ствует скорее всего о том, что шизоаффективный психоз не является ни в генетическом, ни в клиническом отношении единой формой. Следует согласиться с Ю.Л. Нуллером и

В.А. Точиловым в том, что на сегодняшний день шизоаф­фективный психоз — это сборная группа, включающая слу­чаи атипично протекающего маниакально-депрессивного психоза, сравнительно благоприятные варианты присту­пообразно протекающей шизофрении и диэнцефалопатиче- ские периодические психозы Р.Я. Голант.

Если шизофреническую составляющую группы шизоаффективных психозов рассматривать все-таки в рам­ках шизофрении, то шизоаффективный психоз будет представлен случаями, в клинической картине которых ведущая роль принадлежит массивным аффективным на­рушениям. Последние всегда первичны по отношению к бреду, галлюцинациям и другой, формально не свойствен­ной маниакально-депрессивному психозу симптоматике.

Характер наследственной отягощенности в этих случаях намного ближе к чистым аффективным психозам. Терапия мощными анксиолитиками (феназепам, лепонекс) и окси- бутиратом лития, устраняя бред и возбуждение, обнажает базовые расстройства — депрессию или манию. Именно в этих случаях отмечается чередование фаз с интермиссия­ми и вполне благоприятный прогноз, и, согласно крите­риям Э. Крепелина, они должны быть отнесены к пусть и атипично проявляющему себя, но все-таки маниакально- депрессивному психозу. Именно на чередование фаз как наиболее глубинный признак циркулярного психоза опирал­ся С.С. Мнухин, относя психозы у подростков, по клинике сходные с так называемыми шизоаффективными, к атипич­ному маниакально-депрессивному психозу. Выделение осо­бого места в номенклатуре психических заболеваний для шизоаффективных психозов вызывает возражение, так как они, как видно из вышеизложенного, нозологически не са­мостоятельны, а в практических целях это вряд ли полезно, поскольку из-за весьма удачного термина соблазн слишком широкого его толкования и применения может оказаться очень велик.

Ю.Л.Нуллер рассматривал шизоаффективные психозы как гетерогенную сборную группу психозов, клиническую картину которых определяет интенсивное аффективное воз­буждение, и включал их в рамки аффективной патологии. Дж. Касании считал их нозологически самостоятельными. Дальнейшие исследования, в частности клинико-генеа­логические, и результаты психофармакотерапии подтверди­ли точку зрения о близости (не только синдромальной, но и патогенетической) этих психозов к группе аффективных. Представляется справедливым мнение В.И. Кашкарова, что в ситуации, при которой с помощью феноменологического и психопатологического подходов не удается найти специ­фику шизоаффективных приступов «наиболее адекватным для установления валидности нозологических разграниче­ний» является клинико-генеалогический метод.

Взаимосвязь категорий «сущность» и «явление» находит отражение в том, что нозологическая сущность (принадлеж­ность «шизоаффективных» психозов к группе аффектив­ных) проявляет себя своеобразием клинической картины, характером течения и исхода.

Маниакальные состояния со склонностью к клоунаде приходится дифференцировать с гебефренической фор­мой шизофрении, асоциальное поведение — с таковым при психопатиях, с психопатоподобными картинами при ши­зофрении и резидуальных состояниях органического про­исхождения. Астено-апатический компонент депрессии необходимо дифференцировать с началом простой формы шизофрении, а наличие ипохондрических жалоб требует разграничения с неврозоподобным началом простой или параноидной шизофрении.

Начало фазы может провоцироваться психогенно, а так как у подростков в идеях самообвинения часто зву­чат ситуативные моменты, то диагностика маниакально- депрессивного психоза у них, особенно в первую фазу, требует большой осторожности и должна базироваться на длительном наблюдении. Следует отметить, что острая пси­хотравма может спровоцировать как депрессию, так и манию.

Что касается прогноза, то он тем благоприятнее, чем типичнее симптоматика психоза, синтоннее преморбидная личность и пикничнее телосложение. Из-за частой смены фаз с короткими светлыми промежутками прогноз маниакально-депрессивного психоза у подростков менее благоприятен, чем у взрослых. Изменений личности, ко­торые были бы чем-то качественно новым по отношению к преморбиду, мы не наблюдали и склонны рассматривать злокачественность течения психоза у подростков не в психопатологическом, а в социальном аспекте. Имеется в виду,что свойственное подросткам течение болезни лишает их возможности полноценной адаптации в жизни и обществе.

Вскоре после выделения Крепелином на основании ха­рактера течения и исхода двух эндогенных психозов (шизо­френии и маниакально-депрессивного психоза) выяснилось, что значительное число случаев не укладывается в эту ди­хотомическую схему, занимая промежуточное положение. В их клинике расстройства аффективности сочетаются с галлюцинаторными и/или бредовыми переживаниями. Симптоматика их сходна с картинами и шизофрении, и маниакально-депрессивного психоза и в то же время полно­стью не укладывается в классические описания в соответ­ствии с критериями Крепелина.

Эти психозы описывались разными авторами под на­званиями: смешанные психозы, амальгамные психозы, реккурентная шизофрения, циркулярная шизофрения, пе­риодический психоз, дегенеративный психоз, атипичный аффективный психоз, краевой психоз и т.д. Как видно из названий, одни авторы основывались при обозначении пси­хозов на симптоматике, другие — на характере течения и исхода, третьи — на предположении о генезе психоза.

В 1933 году Дж. Касании выделил так называемый острый шизоаффективный психоз для обозначения состояний, со­провождающихся измененным аффектом и формально дис­социирующей с ним продуктивной психопатологической симптоматикой. Шизоаффективному психозу свойствен­ны приступообразное течение в форме чередующихся фаз с интермиссиями и достаточно благоприятный прогноз. Смысловая и нозологическая неопределенность шизоаф- фективного психоза способствовала тому, что область его применения стала включать многие из вышеперечисленных форм, промежуточных по внешним проявлениям между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Психоз обычно начинается с аффективных расстройств, к которым вскоре присоединяется острый чувственный бред

фантастического характера с идеями инсценировки, неред­ко антагонистический бред с борьбой двух начал (добра и зла), разворачивающейся вокруг личности больного, идеи мессианства, воздействия, Котара и т.д. На высоте психо­за — растерянность, бессвязное мышление с символиче­ским толкованием окружающего. Бредовые построения у подростков редко приобретают характер жесткой системы. В сюжетных конструкциях находят отражение личный опыт и собственные комплексы, бытовые ситуации в сочетании с воздействием космических или мистических сил.

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры