Примерно в 1 /3 случаев у пациентов с жалобами на боль в грудной клетке выявляется сочетание сердечных и гастроинтестиальных (связанных с патологией желудочно-кишечного тракта) причин болевого синдрома. Имеющиеся симптомы не во всех случаях позволяют четко разграничить заболевания сердца и желудочно-кишечного тракта. Такие симптомы, как болезненность при глотании, отрыжка и изменение вкуса во рту, позволяют предположить заболевания пищевода, хотя эти клинические проявления также могут встречаться у пациентов с ишемией миокарда. Аналогично, рвота может быть связана с ишемией миокарда и с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такими как язвенная болезнь желудка, холецистит, острый панкреатит, а также диабетический кетоацидоз, развитие которого, в свою очередь, может быть спровоцировано на фоне острого инфаркта миокарда.
Другие сопутствующие симптомы, такие как повышенное потоотделение, чаще возникают при ишемии миокарда и могут указывать на этот диагноз. Одышка при напряжении может предшествовать появлению боли в грудной клетке, вызванной ишемией миокарда, а также может наблюдаться при сердечной недостаточности. Одышка в сочетании с болью в грудной клетке может выявляться как при ишемии миокарда, так и при заболеваниях легких, таких как пневмония или эмболия легких. Пре-синкопальное состояние может развиваться при ишемии миокарда, а также сопровождать расслоение аорты, эмболию легких или некомпенсированный стеноз аортального клапана. Одышка при нагрузке также характерна для стеноза аортального клапана. Сердцебиение может возникать при ишемии миокарда вследствие желудочковой экстрасистолии, хотя у некоторых пациентов сердцебиение (как субъективный симптом) может ощущаться вследствие повышенного восприятия нормального синусового ритма. Фибрилляции предсердий, появившиеся впервые, не часто встречаются при остром инфаркте миокарда, однако часто наблюдаются при хронической ишемической болезни сердца. Эмболия легких может вызывать боль в грудной клетке и сердцебиение, связанное с развившейся фибрилляцией предсердий. Кашель — неспецифический симптом, который может встречаться у больных с сердечной недостаточностью, раком легких, эмболией легких, пневмонией или, иногда, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Выраженная слабость может служить указанием на инфаркт миокарда у лиц пожилого возраста.
В. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. Внешний вид. Врача должны настораживать признаки недостаточности кровообращения, включая бледность и повышенное
потоотделение. Эти симптомы сочетаются с высокой летальностью на ранних сроках заболевания. Хотя паническое расстройство может диагностироваться у 1 / 3 пациентов с болью в грудной клетке при отсутствии ишемии миокарда, паническая, атака также может возникать у пациентов с ишемической болезнью сердца. У некоторых пациентов уровень тревоги может более точно отражать тяжесть заболевания, чем выраженность других симптомов.
- Жизненно важные функции. Систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., особенно в сочетании с клиническими признаками недостаточности кровообращения, указывает на необходимость проведения неотложной терапии. Повышение частоты пульса и артериального давления может наблюдаться у пациентов с ишемией миокарда вследствие активации симпатической иннервации, однако это неспецифический признак. Выраженная разница показателей кровяного давления на правой и левой руке может указывать на расслоение аорты. Необходимо провести оценку изменения частоты пульса и артериального давления в зависимости от положения больного, особенно у пожилых пациентов в пре-синкопальном состоянии, у которых возможно уменьшение сердечного выброса.
- Пальпация грудной стенки. В тех случаях когда пальпация грудной стенки вызывает болезненность и провоцирует появление боли, характер которой соответствует основным жалобам пациента, следует предполагать некардиогенную причину боли, хотя в некоторых случаях возможно сочетание болезненности грудной стенки и ишемии миокарда. Гиперестезия в зоне определенных дерма-томов, особенно в сочетании с везикулярной или пятнистой эритематозной сыпью, может быть связана с опоясывающим герпесом.
- Исследование сердца. Аускультация в положении сидя и лежа на спине может выявить шум, обусловленный острым стенозом или недостаточностью аортального клапана, а также шум трения перикарда при остром перикардите. Шум при недостаточности митрального клапана, вызванный дисфункцией со-сочковых (папиллярных) мышц, а также ритмгалопа (S3- или 54-галоп[1]) — могут быть связаны с ишемией миокарда. Пальпация области верхушки сердца может выявить аномальный сердечный толчок, который иногда ощущается во время эпизодов ишемии вследствие возникновения дискинезии при окклюзии левой передней нисходящей венечной артерии.
5. Исследование легких. Асимметрия или отсутствие дыхательных шумов при аускультации может указывать на развитие пнев-
моторакса. Хрипы в основании легких могут выслушиваться при выраженной ишемии миокарда при повышении конечного диастолического давления. Признаки уплотнения легочной ткани могут указывать на пневмонию или рак легкого. Притупление легочного звука в основании легкого с одной стороны может быть признаком плеврального выпота.
6. Исследование области живота. Болезненность в эпигастрии при пальпации может выявляться при язве желудка или панкреатите, в то время как болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота может указывать на холецистит. Пульсирующее объемное образование в эпигастрии может быть связано с увеличением размера аневризмы грудной части аорты, которая и служит причиной боли в грудной клетке.
