Патогенез Профилактика при болях в груди

Патогенез

Механизм боли в грудной клетке в большин­стве случаев труден для понимания. Известно, что боль при стенокардии возникает в тех слу­чаях, когда потребности миокарда в кислороде превышают приток кислорода к мышце сердца, что приводит к развитию эпизодов ишемии.

Нервные пути, передающие болевые сиг­налы от органов грудной клетки, хорошо из­вестны. Глубокая боль за грудиной или боль в прекардиальной области не позволяет диа­гностировать заболевание сердца или любое другое заболевание. Однако она указывает на то, что болевые сигналы поступают из анато­мических регионов, связанных с дерматомами, имеющих иннервацию из Thl-Th6 сегментов спинного мозга. Зона иннервации этих сегмен­тов спинного мозга охватывает область груд­ной клетки, начиная от средней части шеи до вершины мечевидного отростка грудины, а так­же распространяется на переднемедиальную поверхность плеча и предплечья. Внутренние органы грудной клетки, включая структуры миокарда, перикарда, аорту, легочные арте­рии, средостение, и пищевод, передают чув­ствительную информацию по афферентным волокнам в сегменты Thl-Th4. Поражение этих структур приводит к появлению плохо локализованной, глубокой висцеральной боли, которая ощущается с максимальной интенсив­ностью за грудиной или в прекардиальной об­ласти. Эта боль часто иррадиирует в область шеи, левую или правую половину грудной клетки, или по переднемедиальной поверхности плеч и предплечий с одной или двух сторон. Чувствительные волокна сегментов Th5 и Th6 иннервируют нижнюю часть грудной клетки, мышцы диафрагмы, включая брюшную поверхность диафрагмы, желчный пузырь, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку и желудок. Повреждение любой из этих структур вызывает плохо локализованную, глу­бокую висцеральную боль, сходную с болью, характер которой был описан выше. Однако в этих случаях локализация боли иная — в об­ласти мечевидного отростка и правой подлопа­точной области. Тем не менее эта боль может распространяться в зону иннервации дерма-томов Thl-Th4, через задние комиссуры сим­патических волокон, создавая анатомическую основу боли, схожую с источником болевой импульсации при поражении органов, распо­ложенных выше диафрагмы.

Считается, что у больного с жалобами на боль, начиная от пупка и заканчивая нижней челюстью, следует в первую очередь предпола­гать заболевание сердца, пока не будет доказа­но обратное. Точнее сказать, висцеральная боль в грудной летке, как и висцеральная боль лю­бой локализации, не всегда локализуется в об­ласти повреждения и редко имеет специфиче­ские черты, характерные для поражения опре­деленного органа. Однако подробное клиниче­ское обследование и выборочное проведение специфических тестов, необходимых в данном конкретном случае, в большинстве случаев по­зволяет установить правильный диагноз.

Профилактика

Знание факторов риска различных заболе­ваний, являющихся причиной боли в грудной клетке, имеет большое значение, как для про­филактики этих заболеваний, так и для опреде­ления вероятности развития того или другого заболевания у конкретного больного и помога­ет выбрать правильное направление клиниче­ского обследования.

Ретроспективные исследования с участием пациентов моложе 40 лет с острым ИМ показа­ли, что примерно у 98% этих пациентов выяв­лялся хотя бы один из традиционных факторов риска для развития заболеваний коронарных артерий. Ниже перечислены некоторые факто­ры риска развития заболеваний сердечно-сосу­дистой системы:

Риск ишемии миокарда повышается в присутствии гиперлипидемии, гипертрофии левого желудочка или при указании в анамне­зе на ишемическую болезнь сердца с ранним дебютом.

1. Артериальная гипертензия повышает риск развития как ишемической болезни серд­ца, так и расслоения аорты.
2. Курение — неспецифический фактор ри­ска, связанный с развитием ишемической бо­лезни сердца, тромбоза глубоких вен, эмболии легких, расслоения аорты, пневмоторакса и бактериальной пневмонии.
3. Употребление кокаина (включая последние 60 минут) указывает на повышенный риск развития ИМ.
4. Сведенья о перенесенной недавно вирус­ной инфекции могут указывать на перикардит или миокардит.

Выделяют следующие клинически значи­мые факторы риска для развития венозного тромбоза и эмболии легких:

• Длительная иммобилизация в недавнем прошлом.
• Наличие хирургического вмешательства в течение последних трех месяцев.
• Инсульт.
• Указание на венозную тромбоэмболию в анамнезе.
• Наличие злокачественных опухолей.

Клинические проявления

Врач должен стремиться к объективной ди­агностике при оценке больного с болью в груд­ной клетке. Результаты исследований показа­ли, что пациенты реже проходят комплексную программу обследования для исключения сер­дечных заболеваний, если врач руководствует­ся образным представлением о симптомах за­болевания.

Кроме того, доказано, что женщины реже, чем мужчины, получают адекватное обследо­вание и правильное лечение ишемической бо­лезни сердца; хотя эти различия могут объяс­няться в некоторой степени большим числом сопутствующих заболеваний у женщин с ОКС, что приводит к повышению частоты осложне­ний после процедур, связанных с реперфузией коронарных сосудов.

Добавить комментарий