В соответствии с рекомендациями Американского общества боли при болях, продолжающихся менее 24 часов, опиоиды короткого действия следует назначать: в качестве меры быстрой помощи при возобновлении боли на фоне постоянной терапии анальгетиками или в качестве временной терапии до тех пор, пока не будет достигнута равновесная концентрация в плазме опиоидов длительного действия. При боли, сохраняющейся в течение нескольких дней у пациентов с серповидно-клеточной анемией, более целесообразно применение опиоидов длительного действия, обеспечивающих продолжительное обезболивание. Такие опиоиды, как кодеин и оксикодон, назначаются перорально для лечения слабой или умеренной боли. Они часто применяются в комбинации с неопиоидными анальгетиками (табл. 16.
7), такими как парацетамол или аспи-§щк|||)днако при применении опиоидов в комбинации с парацетамолом или аспирином, доза опиоидов должна быть снижена (табл. 16.8).
1. Титрование. Начальная доза опиоидов для лечения сильной боли при серповидно-клеточной анемии обычно зависит от интенсивности боли, веса пациента и особенностей проводимой ранее опиоидной терапии. Рекомендуемая начальная доза эквивалентна 5-10 мг морфина (0,1 -0,2 мг/кг для детей) (табл 16.9). Дополнительные небольшие дозы 2,5-5,0 мг (0,05-0,10 мг/кг для детей) могут вводиться каждые 30-60 минут по мере необходимости, для достижения или сохранения адекватного анальгетического эффекта. Кеторолак (15-30 мг внутривенно) или ибупрофен (600 мг перорально; 10 мг/кг в детском возрасте) может дополнительно назначаться каждые 6 часов, если в анамнезе больного отсутствует указание на заболевание почек, пептическую язву желудка или другие заболевания, являющиеся противопоказанием к назначению этого препарата.
Ответ на терапию должен оцениваться через 15-30 минут после введения каждой дозы;
|
Комбинированный препарат |
Доза и форма выпуска |
|
Парацетамол* кодеин |
Таблетированные формы 300 мг ацетаминофена + 7,5 мг, 15 мг, 30 мг или 60 мг кодеина Сироп 120 мг/5 мл парацетамола + 12 мг/5 мл кодеина |
|
Парацетамол+ оксикодон |
Таблетированные формы 325, 500 или 650 мг парацетамола + 2,5, 5,0, 7,5 или 10 мг оксикодона Сироп 325 мг/5 мл парацетамола + 5 мг/мл оксикодон |
|
Аспирин+ оксикодон |
325 мг аспирин + 2,25 или 4,5 мг оксикодон |
|
Парацетамолн-гидрокодон |
Таблетированные формы 325, 400, 500, 650 или 750 мг парацетамола + 2,5, 5,0, 7,5 или 10 мг гидрокодона Сироп 108 или 167 мг/5 мл парацетамола + 2,5 мг/5 мл гидрокодона |
|
Ибупрофен+ гидрокодон |
200 мг ибупрофена + 7,5 мг гидрокодона |
Комбинации НПВП и опиоидов для лечения слабой и умеренной боли
|
Препарат |
Доза |
|
Kидрокодон+ парацетамол |
0,6 мг/кг/сут Разовая доза не должна превышать 1,25 мг у детей младше 2 лет, 5 мг — для детей 2-12 лет или 10 мг — для пациентов старше 12 лет |
|
Гидрокодон+ ибупрофен |
1-2 табл каждые 4-6 часов Максимально 5 табл. в сутки |
|
КСИКОДОН+ парацетамол |
Разовая доза 0,05-0,15 мг/кг (оксикодон) Максимально 5 мг каждые 4-6 часов; 1-2 табл. каждые 4-6 часов |
|
Кодеин+ парацетамол |
Разовая доза 0,5-1 мг/кг (кодеин) каждые 6 часов 15-60 мг каждые 4-6 часов; обычная разовая доза 30 мг кодеина |
титрование дозы должно производиться до облегчения боли. Хорошим считается результат, если выставляется оценка в 2 или более баллов по шкале облегчения боли (0 = отсутствие улучшения; 1 = небольшое улучшение; 2 = умеренное улучшение; 3 = хороший эффект;
= полное прекращение боли), или наблюдается уменьшение интенсивности боли на 50% по шкале интенсивности боли. Облегчение боли считается недостаточным, если пациент отмечает 0 или1 балл по упомянутой выше шкале интенсивности боли. Титрование должно продолжаться до достижения адекватного контроля боли или появления побочных эффектов, препятствующих дальнейшему повышению дозы.
Возможно, что некоторые пациенты могут попросить о назначении мепиридина. Однако следует информировать пациента о том, что этот препарат — самый слабый из синтетических опиоидов, обладает очень короткой продолжительностью действия, и он наименее эффективен при лечении сильной боли. Еще важнее то, что этот препарат может повысить риск развития судорог при длительном применении в связи с возбуждающим действием на нервную систему его метаболита — нормепи-ридина. В противовес этим фактам, некоторые авторы указывают, что частота судорог, связанных с приемом мепиридина, незначительна (0,4% пациентов, 0,06% случаев введения препарата) и риск развития судорог не должен служить основным препятствием для назначения препарата. Однако Американское общество боли рекомендует рассматривать мепиридин как резервный препарат и применять его очень коротким курсом у пациентов, у которых зарегистрирована эффективность этого препарата, или у пациентов с аллергией или неконтролируемой толерантностью при приеме других опиоидов. Продолжительность приема мепиридина не должна превышать 48 часов, а применяемая доза не должна превышать 600 мг за 24 часа.
2. Контролируемая пациентом анальгезия. У пациентов с сильной болью может потребоваться внутривенная терапия с болюс-ным введением препаратов и проведение постоянной инфузии с использованием метода контролируемой пациентом анальгезии (КПА). При титровании дозы препарата с использованием метода КПА, вводится нагрузочная доза, затем при помощи постоянной внутривенной инфузии вводится 1/3 расчетной суточной дозы (табл.16.9). Оставшиеся 2/3 расчетной суточной дозы вводит пациент или медсестра дробными дозами по мере необходимости с интервалами в 5—10 минут. Препарат может вводиться каждые 5 минут в течение двух первых часов до достижения облегчения боли — фаза титрования. Повторная оценка боли должна проводиться каждые 60 минут для коррекции интервала введения и дозы в процессе титрования до тех пор, пока не будет достигнуто адекватное обезболивание.
Примерно 25~50% поддерживающей дозы может вводиться для купирования боли, возобновляющейся на фоне приема анальгетиков. Коррекция настроек КПА может проводиться, если количество дополнительных доз или интервалы между введениями препарата становятся слишком большими. Стандартные требования к применению этого метода — наличие наготове налоксона и оборудования для проведения реанимационных мероприятий. Если врач отмечает чрезмерно выраженный седативный эффект или частота дыхания составляет менее 8 в минуту, КПА должна быть немедленно прекращена. Не реже чем каждые 24 часа должен проводиться контроль эффективности обезболивания при использовании метода КПА.;. Назначения должны пересматриваться каждые 48 часов.
3. Отмена опиоидной терапии. После прекращения сильной боли у пациентов, которым потребовалось введение опиоидных анальгетиков в течение 5-7 дней, необходимое постепенное снижение дозы опиоидов для щгики появления симптомов отмены (дисфория, возбуждение, заложенность носа, пилоэрекция, диарея, потливость и судороги).
Программа отмены опиоидов в рамках применения КПА не изучалась систематически. Как правило, скорость постоянной инфузии постепенно снижается перед отменой препарата; при этом пациент может по-прежнему вводить дополнительные дозы опиоидов по мере необходимости для достижения анальгетического эффекта. Пероральные анальгетики длительного действия, такие как пероральная форма морфина длительного действия, могут использоваться с целью временной замены постоянной инфузионной терапии. Дозы, вводимые по требованию, должны постепенно уменьшаться, при условии сохранения адекватной анальгезии. Отмена опиоидов не должна проводиться, если у пациента сохраняется сильная боль. Пациент может быть выписан из стационара с рекомендациями использования опиоидов для перорального применения в эквианальгети-ческой дозе (см. табл. 16.9), рассчитанной из дозы опиоидов, вводимых в процессе инфузионной терапии.
