Разнообразие причин возникновения какой-либо боли требует комплексного обследования для разработки плана лечебных мероприятий. Идентификация типа повреждения и характера жалоб — первый шаг в лечении боли и реабилитации после повреждения, так как для успешного лечения в разных случаях могут потребоваться различные терапевтические подходы. Понимание этапов восстановления поврежденной ткани поможет облегчить этот процесс (см. выше в разделе «Основы реабилитации»).
Травматические повреждения как правило классифицируют на острые травмы, травмы без выраженной клинической симптоматики при повторяющихся нагрузках, хронические травмы, или обострения хронических травм. В табл. 6.5 сравнивается острая и хроническая боль. В большинстве случаев острая травма скелетно-мышечной системы обычно диагностируется и успешно лечится до того, как происходит прогрессирование процесса до по-дострой или хронической фазы. Острая боль обычно возникает в результате посттравматического повреждения, такого как растяжение мышц, связок, ушиб мышц или перелом.
Травмы без выраженной клинической симптоматики при повторяющихся нагрузках — это тип травмы, не сопровождающийся серьезными жалобами, однако и в этом случае необходима своевременная диагностика и лечение для того, чтобы избежать дальнейшего повреждения. Адаптация к данной патологии включает постуральные нарушения, контрактуры суставов и мышечную слабость. Например, у многих спортсменов, бросающих мяч сверху вниз с выносом руки, формируется мышечный дисбаланс (слабость наружной вращающей мышцы) и изменение гибкости, растяжимости (нарушение внутренней ротации в плечевом суставе) до того, как они обращаются к врачу по поводу боли в плече. Функциональные упражнения, направленные на устранение этих биомеханических нарушений, могут снижать риск травмы вращающей манжеты плеча в будущем.
Обследование и лечение пациентов с хронической болью представляет собой значительно более сложную задачу. Во многих случаях хроническая боль — это не простая биомедицинская проблема, и изолированное применение только фармакотерапии или хирургического лечения может быть неэффективным. Учитывая, что полное купирование боли у таких больных обычно невозможно, терапевтические стратегии должны быть направлены на восстановление функциональной активности и устранение психосоциального дистресса.
Таким образом, необходимо проведение подробного обследования, нацеленного на выявление нарушений функции скелетно-мы-шечной системы, а также применение методик скрининговой оценки психосоциальных функций.
В дополнение к стандартным методам фи-зикального исследования (табл. 6.7), физиотерапевтическое обследование включает направленное изучение комплекса повреждения тканей, подробное исследование функциональной кинетической цепи и идентификацию по-стурального дисбаланса.
Сравнение острой и хронической боли
|
Острая боль |
Хроническая боль |
|
Результат острой травмы |
Результат микротравмы, процессов вторичной адаптации с последующим повреждением других тканей |
|
Диагноз сфокусирован на повреждении |
Комплексный (сложный, многокомпонентный) диагноз |
|
Соответствует биомедицинской модели терапии |
Требует биопсихосоциальной оценки и соответствует биопсихосоциальной модели терапии |
|
Минимальное воздействие на психосоциальные функции |
Коморбидные расстройства: депрессия, тревожное расстройство, поведение избегания, неадаптивное мышление |
|
Медикаментозное лечение направ- 1Я лено на купирование боли и воспаления |
Комплексное медикаментозное лечение, направленное на купирование боли, аффективного дистресса и нарушений сна |
|
НПВП, неопиоидные и опиоидные анальгетики, миорелаксанты |
Неопиоидные анальгетики, рациональное применение опиоидных анальгетиков, антидепрессанты, антикон- вульсанты |
|
Низкий риск развития зависимости |
Высокий риск развития зависимости |
|
Полное устранение боли возможно |
Полное «исцеление» маловероятно; необходимо корректировать ожидания пациента — целью терапии является уменьшение уровня боли |
|
Методы функциональной реабилитации, направленные на конкретные узкие цели |
Многопрофильный подход, включающий функциональное восстановление и методы когнитивно-поведенческой терапии |
Методы скринингового обследования для оценки психосоциальных функций
|
Категория |
Скрининговый инструмент |
|
Психосоциальный анамнез |
Полный опросник оценки боли Опросник CAGE Мичиганский скрининг-тест на алкоголизм (MAST)1 Скрининг-тест на алкоголизм (SAAST)2 Структурированное клиническое интервью по DSM-IV (SCID)3 |
|
Интенсивность боли |
Цифровая шкала боли (NRS)4 Визуальная аналоговая шкала (VAS)5 Вербальная оценочная шкала боли (VRS)6 Рисунок боли (схема локализации боли)7 |
|
Настроение и характеристики личности |
Миннесотский многофакторный личностный опросник (MMPI)8 Клиническая шкала самоотчета (SCL-90)9 Опросник поведенческого здоровья Миллона (MBHI)10 Опросник депрессии Бека (BDI)11 МакГилловский болевой опросник (MPQ)12 Типологический тест Юнга-Майерса-Бриггса |
|
Функциональные возможности |
Профиль негативного влияния болезни (SIP)13 Короткая форма опросника для оценки здоровья (SF-36)14 Многофакторный опросник для оценки боли (МР1)15 Индекс инвалидизации, связанной с болью (PDI)16 |
|
Представления о боли и способы ее преодоления |
Опросник стратегий совладания17 Опросник управления болью (PMI)18 Опросник самоэффективности при боли (PSEQ)19 Опросник отношений к боли (SOPA)20 Опросник негативных мыслей в ответ на боль (INTRP)21 |
