В норме при сокращении диафрагма движется вниз, в результате область соприкосновения диафрагмы с грудной клеткой уменьшается (рис. ). При этом передняя рюшная стенка выпячивается вперед, а боковые участки грудной клетки расхотел в стороны, что ведет к увеличению вертикальных и фронтальных размеров удкой клетки. В результате внутригрудное давление снижается и происходит вдох.
Схематическое изображение распо жения диафрагмы относительно грудной клетки и передней брюшной стенки. Зона прилегания это место прилегания диафрагмы к грудной стенке в конце выдоха. При ХОБЛ диафрагма уплощается, площадь зоны прилегания уменьшается, как и ее способность расширять легкие.
Так как при ХОБЛ легкие избыточно расширены и отличаются повышенной воздушностью, то диафрагма оказывается уплощенной и оттесненной вниз, а область соприкосновения ее с грудной клеткой уменьшенной. Это приводит к снижению эффективности диафрагмального дыхания. Если диафрагма в значительно уплощена, то во время ее сокращения передняя брюшная стенка не движется вперед, а боковые отделы грудной клетки втягиваются вместо того, чтобы расходиться. Такие изменения нарушают функцию диафрагмы как инспираторной мышцы, что приводит к парадоксальному дыханию (табл.). Главную роль в обеспечении нормального дыхания начинают играть такие вспомогательные мышцы, как межреберные, лестничные, грудино-ключично-сосцевидные, грудные и парастернальные. Благодаря хронической дисфункции дыхательной мускулатуры мышечные резервы ограничиваются и значительно возрастает вероятность утомления дыхательной мускулатуры, даже при относительно небольшом увеличении нагрузки на нее.
Ауто-ПДКВ
Сохранение положительного внутрилегочного давления к концу выдоха в результате нарушения легочной механики и ограничения потока воздуха в дыхательных путях обозначают термином «ауто-ПДКВ». Ни одна болезнь не поражает легкие равномерно, поэтому объем воздушных ловушек и величина ауто-ПДКВ в разных участках легких оказываются разными. В результате измеренный при ИВЛ уровень ауто-ПДКВ является усредненным значением для множества функциональных легочных единиц. Увеличение локальных констант времени, возникающее вследствие роста сопротивления дыхательных путей и растяжимости легких при ХОБЛ, делает необходимым удлинение времени выдоха, чтобы избежать образования воздушной ловушки и нарастания ауто-ПДКВ. Так как на фоне ауто-ПДКВ конечно-экспираторное давление оказывается выше атмосферного, то для преодоления ауто-ПДКВ на вдохе должен быть создан достаточный градиент давления для того, чтобы газ начал поступать в легкие. Ауто-ПДКВ — это основной фактор, вызывающий повышение работы дыхания у больных ХОБЛ при обострении дыхательной недостаточности.
Питание
Общепризнано, что больные, страдающие острой дыхательной недостаточностью на фоне хронического заболевания легких, одновременно страдают и недостаточностью питания. Поскольку у таких больных много энергии тратится на дыхание, у них обычно не хватает сил на приготовление и потребление дополнительной пищи и на соответствующее изменение диеты. Обычно у них формируется дефицит калорий и белка, а также электролитный дисбаланс, что еще больше нарушает функцию дыхательной мускулатуры и повышает вероятность ее утомления. Во время проведения экстренного лечения жизненно необходимо позаботиться о полноценном питании больного. Следует очень внимательно отнестись к периоду восстановления самостоятельного дыхания после длительной ИВЛ, когда требуется обеспечить необходимый баланс между жирами и углеводами, избежав при этом перекармливания, так как оно приводит к избыточному образованию двуокиси углерода.
