Первичная гипотермия
Гипотермия — это состояние, при котором температура ядра тела опускается ниже 35°С. Первичная гипотермия обусловлена внешним воздействием (низкая температура окружающей среды, снег, ветер, холодная вода, условия высокогорья), механизмы терморегуляции при этом не нарушены. Гипотермия вызывает ацидоз, электролитные нарушения, обезвоживание, гипоксию, дыхательную недостаточность, выраженную вазоконстрикцию, аритмии. Все эти нарушения могут проявиться лишь после начала согревания и усиливаться с повышением температуры тела. Их устранение независимо от используемых методов согревания определяет результаты лечения. Если вызванные гипотермией нарушения ликвидированы и обеспечена поддержка дыхания и кровообращения, риск летального исхода низкий и в первую очередь определяется сопутствующими повреждениями и заболеваниями.
Если температура тела падает до 30°С, резко возрастает риск фибрилляции желудочков, что требует более интенсивного согревания. Температура ядра тела может продолжать падать даже после прекращения воздействия холода. Прежде этот эффект объясняли расширением периферических сосудов, в результате которого в центральный кровоток поступает ранее депонированная в них холодная кровь с низким рН. Однако данных, подтверждающих эту гипотезу, мало. При вазо-констрикции на фоне гипотермии в периферических сосудах скапливается лишь незначительный объем крови. По данным нескольких исследований, после прекращения воздействия холода температура тела продолжает снижаться на фоне неизменного кровотока в коже и мышцах, причем снижение температуры тела в этих условиях отмечено и у больных с фибрилляцией желудочков, т. е. в условиях остановки кровообращения.
Тепловая энергия всегда передается по градиенту температуры. Следовательно, температура ядра тела снижается, потому что тепло от него передается более холодной поверхности тела. Чтобы не допустить дальнейшего снижения температуры ядра тела и уменьшить разницу температур между ядром тела и его поверхностью, необходимо активное согревание, как внутреннее, так и внешнее.
Принимая решение о начале сердечно-легочной реанимации у больного с гипотермией и остановкой кровообращения, врач должен попытаться выяснить, что первично — асистолия или гипотермия. Известны случаи успешной сердечно-легочной реанимации у больных с гипотермией, продолжавшейся несколько часов. По этой причине реанимационные мероприятия следует проводить до тех пор, пока температура тела не превысит 30°С, т. е. не достигнет порога фибрилляции. Если сердечная деятельность при этом не восстановится, сердечно-легочную реанимацию прекращают.
Вторичная гипотермия
Вторичная гипотермия развивается при заболеваниях, для которых характерна недостаточная теплопродукция или избыточная теплоотдача. У таких больных гипотермию может вызвать даже небольшое переохлаждение. Летальность вторичной гипотермии значительно выше летальности первичной, поскольку вторичная гипотермия возникает на фоне тяжелых заболеваний (травма, инсульт, гипогликемия, гипотиреоз и т. д.). Особенно высока смертность больных с травмой. По данным одного исследования, она достигает 40% при температуре ядра тела менее 34°С, 69% при температуре менее 33°С и 100% при температуре менее 32°С. Основной фактор риска вторичной гипотермии у больных с травмой — шок. Дело в том, что теплообразование обусловлено окислительными реакциями и напрямую зависит от доставки кислорода к тканям. Таким образом, главную роль в профилактике и лечении вторичной гипотермии у больных с травмой играют реанимационные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики.
Гипотермия и исход травмы
Существует прямая зависимость между тяжестью травмы и вторичной гипотермией, поэтому определить по данным ретроспективных исследований, что в большей степени влияет на смертность больных — гипотермия или имеющиеся у больного повреждения, — трудно. Недавно проведено рандомизированное исследование эффективности быстрого устранения гипотермии методом экстракорпорального согревания крови у больных с травмой, находящихся в критическом состоянии. В ходе реанимационных мероприятий в группе больных, которым проводили обычное (медленное) согревание, умерли 43%, в группе больных, которым проводили быстрое согревание, — только 7% (р < 0,01). Кроме того, экстракорпоральное согревание крови сокращало потребность в солевых растворах и компонентах крови. Таким образом, гипотермия значительно ухудшает результаты реанимационных мероприятий, а интенсивное согревание способствует повышению выживаемости больных с травмой.
Свертывающая система
Перед исследованием свертывающей системы и образцы крови, и реагенты следует нагреть до температуры 37°С. При более низких температурах показатели свертывания удлиняются, по-видимому, вследствие инактивации факторов свертывания и замедления ферментативных реакций, а также нарушения функции тромбоцитов. При температуре 32°С время кровотечения по Айви почти утраивается.
Защитный эффект гипотермии
Недавно активно исследовалась нейропротекторная роль гипотермиипри ЧМТ. Однако в двух рандомизированных исследованиях гипотермия не только не снижала риск неврологических нарушений, но и увеличивала частоту инфекционных осложнений и продолжительности госпитализации. С учетом неблагоприятного влияния гипотермии на исход тяжелой травмы ее нужно активно предупреждать и лечить. Можно ли использовать в клинике возможные благоприятные эффекты гипотермии, пока не ясно.
