116. За счет чего гемофилия А или В в отдельных случаях возникает у женщин?
Гемофилия этих типов у женщин — величайшая редкость (приблизительно 1 случай на 250 млн. людей). Она может возникнуть вследствие:
- Гомозиготности по дефициту соответствующего фактора у дочери больного гемофилией отца и матери-носительницы.
- Лайонизации (инактивации одной из Х-хромосом женского плода в эмбриогенезе), из-за которой в большинстве клеток активной оказывается «дефектная» хромосома.
- Хромосомной аномалии (кариотип Х0, при котором единственная Х-хро-мосома имеет соответствующую мутацию).
Большинство подобных случаев заканчивается самопроизвольным абортом в первом или втором триместре беременности и ускользает от диагностики, так как кариотип плода не определяют и молекулярно-генетического исследования для выявления мутации не производят. Кроме того, коагулопатия, фенотипически сходная с гемофилией А или В, может быть обусловлена приобретенным подавлением синтеза соответствующего фактора.
117. Возможен ли сочетанный дефицит факторов VIII и IX?
Так как оба гена располагаются на хромосоме X, теоретически их одновременная мутация возможна. Однако она, по-видимому, приводит к гибели эмбриона. Ни одного случая врожденного сочетанного дефицита факторов VIII и IX не описано.
118. Какая часть случаев гемофилии обусловлена дефицитом фактора VIII?
Гемофилия А (дефицит фактора VIII) составляет 80-85% случаев, гемофилия. В (дефицит фактора IX) — 15-20%. Частота гемофилии А В 1 на 5000-6000 живорожденных мальчиков, гемофилии В — 1 на 25 000-30 000 живорожденных мальчиков.
119. Насколько часто обрезание при диагностированной гемофилии приводит у новорожденных мальчиков к значительному кровотечению и массивной кровопотере?
В 30-50% случаев. Однако отсутствие кровотечения после обрезания не исключает тяжелой гемофилии.
120. Насколько часто у новорожденных с гемофилией возникают внутричерепные кровоизлияния?
Достаточно редко. Даже при родоразрешении через естественные родовые пути они наблюдаются лишь в 1-2% случаев тяжелой гемофилии. Однако они бывают очень массивными и имеют катастрофические последствия, поэтому при пренатально диагностированной гемофилии показано родоразрешение путем планового кесарева сечения. (Обычно, впрочем, речь идет только о возможности заболевания у плода при наличии гемофилии у брата или близкого родственника.)
Какая эмпирическая заместительная терапия показана до определения уровня свертывающих факторов новорожденному с внутри черепным кровоизлиянием при увеличении частичного тромбопластинового времени?
Наиболее рационально в данном случае переливание свежезамороженной плазмы как препарата, содержащего все свертывающие факторы. Применение криопреципитата, который содержит факторы IX и XII, или концентратов факторов VIII и IX целесообразно, только если известно, с дефицитом какого фактора связана коагулопатия.
122. При дефиците каких свертывающих факторов не отмечается кровоточивости, несмотря на очень резкое увеличение частичного протромбинового времени?
При дефиците фактора XII, прекалликреина и высокомолекулярного кини-ногена. Эти факторы называют контактными. Они критически важны для начального этапа свертывания крови in vitro, но не играют значительной роли в гемостазе in vivo. Кроме того, причиной резкого увеличения частичного протромбинового времени может послужить техническая погрешность — загрязнение пробы гепарином.
123. Обязательно ли проведение диагностических исследований новорожденным с отягощенной гемофилией наследственностью и каких именно?
При наличии гемофилии у родственников с материнской стороны показана пренатальная диагностика, прежде всего выявление носительства соответствующей мутации у матери. При его подтверждении необходимо провести молекуляр-но-генетическое исследование клеток плода мужского пола. После рождения лабораторная диагностика проводится путем определения уровня соответствующего фактора. (Нормы в зависимости от гестационного возраста в настоящее время известны.) Активированное частичное тромбопластиновое время не является надежным показателем. Границы его нормального уровня у новорожденных, особенно у недоношенных, гораздо шире, чем у детей более старшего возраста и взрослых. Кроме того, этот показатель увеличивается при дефиците как фактора VIII, так и фактора IX, а при легкой и среднетяжелой гемофилии остается в пределах нормы.
