14. Почему трудно интерпретировать показатели функции щитовидной железы у лиц с острыми заболеваниями?
При подозрении на гипотиреоз у лиц с острыми заболеваниями показатели функции щитовидной железы интерпретировать гораздо труднее, поскольку иетиреоидные заболевания сами по себе могут приводить к снижению уровней Т4 и Т9, а в стадии выздоровления может наблюдаться и повышение концентрации ТТГ (см. главу 40). Некоторые лекарственные средства (например, дофамин и глюкокортикоиды) обладают способностью снижать содержание ТТГ. Тяжелые нетиреоидные заболевания могут сопровождаться снижением уровня даже свободного
15. Как диагностируют гипотиреоз у лиц с острыми заболеваниями?
При подозрении на гипотиреоз у госпитализированных больных, находящихся в состоянии стресса, подтвердить этот диагноз можно лишь на основании совокупности клинических признаков (брадикардия, отечность лица, сухость кожи и замедление глубоких сухожильных рефлексов) и лабораторных показателей (повышение уровня ТТГ и снижение содержания свободного Т4). Помочь может также определение уровня рТз, который при нетиреоидных заболеваниях нормален или повышен, а при гипотиреозе - снижен. Трактовка результатов определения ТТГ осложняется и нормальными суточными колебаниями уровня этого гормона. В ночное время, когда часто госпитализируют больных, уровень ТТГ повышен даже при эутиреозе. Поэтому при легком его повышении определение следует повторить утром.
16. Какие тиреоидные препараты используют при лечении гипотиреоза?
В 1891 г. для лечения микседемы впервые был применен экстракт овечьей щитовидной железы. В дальнейшем были получены многие новые тиреоидные препараты. В настоящее время лучшим средством заместительной терапии при гипотиреозе является L-T4. Лучше использовать препараты L-T4, выпускаемые под различными торговыми марками (Синтроид, Левотроид, Левоксин), чем генерические препараты, поскольку разница в стоимости лечения несущественна (10 и 6 долларов США в месяц соответственно), а биодоступность генерических L-T4 может различаться на 15-20%.
17. Какие еще тиреоидные препараты существуют?
Выпускаются также L-трийодтиронин (L-T3, который в силу своей активности и короткого tl/2 применяется лишь в особых случаях), высушенная щитовидная железа (тиреоидин) и тиреоглобулин (которые из непостоянного содержания тиреоидных гомонов и колебания биодоступности непредсказуемо изменяют концентрации Т4 и Т3 в сыворотке).
18. Какие дозы L-T4 рекомендуются для заместительной терапии гипотиреоза?
У молодых больных без сопутствующих заболеваний лечение можно начинать с полной заместительной дозы L-T4 (1,6 мкг/кг в сутки). У пожилых больных или при сопутствующей стенокардии лечение начинают с низкой дозы L-T4 (25 мкг/сут-ки), которую каждые 2-3 месяца можно увеличивать на 25 мкг/сутки до нормализации уровня ТТГ. Лечение субклинического гипотиреоза можно начинать с дозы, на 25-50% меньшей полной заместительной.
19. Каков целевой уровень ТТГ при лечении первичного гипотиреоза?
Целевой уровень ТТГ при лечении гипотиреоза составляет 0,5-2,0 мМЕ/л,что, по данным большинства лабораторий, соответствует нижней границе нормы. Нормальные уровни ТТГ устанавливались по результатам исследования группы лиц, включавшей и тех, у кого в сыворотке присутствовали антитиреоидные анитела (т.е., возможно, имели место аутоиммунные заболевания щитовидной железы). Поэтому истинный нормальный уровень этого гормона, вероятно, должен быть ниже. У большинства здоровых лиц без антитиреоидных антител уровень ТТГ не превышает 2,5 мМЕ/л.
20. Приведите данные в пользу комбинированной терапии Т4 и Т3.
В литературе обсуждается вопрос о преимуществах комбинированной терапии гипотиреоза Т4 и Т3. Согласно результатам недавнего плацебо-контролируе-мого исследования, такая комбинированная терапия улучшает когнитивные функции и настроение у больных в большей степени, чем лечение одним Т4. Опыты на тиреоэктомированных животных показали, что лечение одним Т4 не восстанавливает тканевые уровни Т4 и Т3, даже при снижении содержания ТТГ до нормы. Большинство исследователей считает, что прежде чем рекомендовать клиническое использование комбинированной терапии необходимы дальнейшие исследования. Вероятно, имеющиеся данные следует открыто обсуждать с больными.
21. В каких случаях можно использовать комбинированную (Т4/Т3) терапию?
В первые 2-4 месяца следует пытаться довести уровень ТТГ в сыворотке до нижней границы нормы (0,5-2,0 мЕд/л) с помощью одного только L-T4. Такой подход нормализует состояние очень многих больных, и дополнительного назначения Т3 не требуется. Тех же, у кого, несмотря на снижение уровня ТТГ, сохраняются симптомы «гипотиреоза», прежде чем добавлять Т3, необходимо обследовать подробнее с целью исключить анемию и недостаточность витамина В12 (которые могут сопутствовать тиреоидиту Хашимото), а также апноэ во сне. В отсутствие таких нарушений можно уменьшить дозу L-T4 на 12-25 мкг и добавить 5 мкг Т3 по утрам. Следует проверить, не исчезнут ли симптомы без дополнительного снижения уровня ТТГ в сыворотке (измерение производят утром до приема Т3). Такой эмпирический подход может оказаться полезным.
