Сотрудники клиники Мейо собрали статистику грубых ошибок за пять лет. Оказалось, что нарушения, которые никогда не должны были случиться, произошли 69 раз.
За время существования клиники, ее сотрудники провели почти 1,5 млн инвазивных процедур. В 69 случаях врачи допустили грубые ошибки. Самым "популярным" нарушением оказалось неправильное проведение операции- 24 раза. Операцию на другой части тела выполнили 22 раза. 5 врачей неверно установили имплантат и 18 раз в теле пациента был забыт инородный предмет.
Согласно аналитике, одна серьезная ошибка приходится примерно на 22 тысячи правильно проведенных операций. Стоит отметить, что большинство нарушений произошли при выполнении простых процедур. Врачебная практика всегда связана с ошибками, важным моментом этого исследования стало отсутствие смертей пациентов в следствие этих ошибок.
Обращаясь к статистике, ученые выделили ошибки в четыре категории:
- 1. В основную группу ошибок входят: стресс, усталость или неадекватное обращение с пациентами.
- 2. Ко второй группе относятся неисполнение правил, алгоритмов действий и их игнорирование.
- 3. Согласно статистическим данным, плохая система контроля тоже приводит к грубым нарушениям.
- 4. К четвертой категории относятся ошибки связанные с планированием операции.
Анализируя полученные данные, авторы исследования пришли к выводу, что для улучшения ситуации и снижения количества ошибок стоит применять системный подход и улучшать коммуникации между сотрудниками и структурными звеньями учреждения. При формировании плана операций должна учитываться загруженность хирургов, усталость врачей и всех сотрудников участвующих в операции.