Из материалов американской неотложной медицины
Назовите наиболее часто встречающиеся виды внутриутробных травм
Прямые повреждения плода при закрытой травме редки (менее 1 случая на 10 ООО родов), поскольку околоплодные воды служат естественным амортизатором. Чаще всего встречаются переломы черепа и внутричерепные кровоизлияния при затылочном предложатш плода и переломе костей таза у матери. Несмертельные травмы плода могут полностью излечиться до родов, но доказать связь остаточных повреждений (особенно неврологических) с давней травмой удается редко.
В литературе описаны изолированные переломы нижней челюсти, ключицы» позвонков и каждой из длинных костей, которые во внутриутробных условиях заживают долго.
Существует ли связь между травмой и преждевременным прерыванием беременности?
Точно установить причинно-следственную взаимосвязь между травмой и преждевременным прерыванием беременности нелегко, поскольку самопроизвольным абортом заканчиваются 20% всех беременностей. Прерывание беременности, происходящее в течение нескольких дней после травмы, могло начаться еще до нее. Травма эмбриона или плода может привести к прерыванию беременности только через несколько недель или месяцев.
Каково значение влагалищного кровотечения после травмы?
Влагалищное кровотечение может быть первым признаком отслойки плаценты,
самопроизвольного аборта или преждевременных родов. Оно также может быть связано с травматическими повреждениями половых путей. При осмотре отметьте наличие, количество, цвет и консистенцию выделяющейся из влагалища крови.
Помимо повреждения матки, какие повреждения могут наблюдаться у матери?
- Кровотечение в параметрий.
- Разрыв печени или селезенки.
- Разрыв эпигастральных сосудов, который может имитировать картину острого живота или скрытой отслойки плаценты.
- Перфорация кишечника, вызванная проникающим ранением брюшной полости.
- Забрюшинная гематома, осложняющаяся шоком.
- Разрыв органов брюшной полости.
Назовите приоритеты при оказании неотложной помощи беременным пациенткам с травмой.
Медицинскую помощь беременной пациентке с травмой необходимо оказывал коллективно, с участием специалистов по неотложной помощи, травматологов и акушеров. Диагаостический поиск и исходы различных случаев зависят от типа повреждения, гестационного возраста и сопутствующих осложнений.
Порядок реанимационных мероприятий (ABC):
- Восстановите и поддерживайте свободную проходимость дыхательных путей. Если требуется экстренная интубация трахеи, подготовьте пациентку и оборудование для быстрой последовательной интубации и/или интубации с применением медикаментов, для очищения дыхательных путей и для крикотиротомии. Для уменьшения аспирации во время введения трубки выполните прием Селлика.
- Вне зависимости от наличия беременности важнее всего немедленно начать реанимационные мероприятия. Прежде всего обеспечивают реанимацию и стабилизацию состояния матери, поскольку жизнь плода зависит от жизни матери. Ранние активные реанимационные мероприятия проводят матери, поскольку состояние плода зависит от стабильности состояния матери, а компенсаторные реакции материнского организма могут нарушать кровоснабжение плода. Риск нарушения проходимости дыхательных путей или газообмена
- При адекватном самостоятельном дыхании проводите пациентке ингаляцию 12-15 л/мин кислорода через плотно посаженную маску, пропускающую воздух только в одном направлении, для уменьшения или предотвращения гипоксии, даже если признаков дыхательной недостаточности у матери нет. Важно помнить, что кровь плода обычно насыщена кислородом не полностью, и форма кривой диссоциации оксигемоглобнна у плода другая. Для плода может быть полезным даже небольшое количество дополнительного кислорода.
- При вентиляции с помощью мешка Амбу и маски в связи с замедленным опорожнением желудка увеличивается риск аспирации. При дыхательной поддержке для опорожнения желудка и защиты дыхательных путей показана ранняя установка орогастрального или назогастрального зонда (НГЗ).
- Примите меры для предотвращения рвоты и подготовьте для работы отсос. Риск кровопотери у матери на фоне дефицита ОЦК и клеточной гипоксии в связи с шоком:
- Если гестационный возраст превышает 24 недели, не укладывайте пациентку на спину, чтобы избежать развития гипотонии. Проведите маневр для смещения матки с нижней полой вены (см. вопрос 14).
- Поддерживайте достаточный ОЦК, внутривенно через толстый (14-16G) катетер вводя подогретый физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом. Гипотония, допустимая в других случаях, может для беременной женщины с травмой и для плода оказаться смертельно опасной.
- При очень быстром введении жидкости в связи со снижением коллоидно-осмотического давления и просачиванием плазмы из сосудистого русла у пациентки может развиться отек легких. Если у пациентки кислородо-транспортная способность крови критически снижена, своевременно оцените потребность в переливаниях крови и ее компонентов (эритроцитарной массы).
- Проведите стандартный набор исследований при травме: обгцеклинический анализ крови (OAK), показатели свертывания крови, анализ мочи, определение группы крови и ее совместимости с донорской кровью, скрининг на ДВС.
- Учитывая риск токсического действия на плод или индукции шунтирование маточного кровотока, назначать лекарства беременным следует с осторожностью.
- Однако, если после адекватного восполнения ОЦК и купирования кровотечения гипотония сохраняется, для спасения жизни матери могут оказаться необходимы вазопрессорные и инотропные препараты.
- Травма груди:
В связи с высоким расположением диафрагмы плевральную дренажную трубку необходимо вводить на 1-2 межреберья выше обычного. Дополнения к первичному обследованию:
- При отсутствии противопоказаний установите пациенткам со среднетяжелыми и тяжелыми травмами постоянный мочевой катетер для оценки объема выделяемой мочи и для декомпрессии мочевого пузыря.
- По показаниям установите НГЗ или орогастральный зонд для уменьшения риска аспирации и декомпрессии желудка.
Дополнительное обследование:
- Повторно проведите полное обследование всех систем организма.
- Отслеживайте высоту стояния дна матки, тонус матки, положение плода, выделения из влагалища, частоту СП и двигательную активность плода. При наличии сокращений оцените сглаживание шейки матки, если для этого исследования нет противопоказаний. Как можно раньше начинайте постоянный мониторинг состояния плода.
- При отсутствии влагалищного кровотечения подготовьте пациентку к осмотру в зеркалах.
- Для диагностики разрыва плодных оболочек измерьте рН влагалищной жидкости с оценкой феномена арборизации. рН = 7 свидетельствует о наличии околоплодных вод. В норме рН влагалища равен 5.
- Осмотрите влагалище для выявления разрывов и костных фрагментов, обнаружение которых может указывать на перелом костей таза.
- Проведите целенаправленное Скрининговое Обследование матки и брюшной полости при Травме с дополнительным УЗИ (СОТУ).
