Что называют неотложным состоянием в эндокринологии?
Неотложные состояния в эндокринологии возникают в результате чрезмерной или недостаточной выработки гормонов, обеспечивающих в организме гуморальный гомеостаз. К развитию эндокринной дисфункции могут также приводить сопутствующие заболевания, гормон-синтеэирующие опухоли, патологические реакции на воздействие гормонов.
Эндокринная система состоит из различных желез, связанных сложной системой обратных связей, управляемой центральной нервной системой, предшественниками гормонов, органами-мишенями и/или циркалианиыми ритмами. В синтезе, высвобождении или ингибиронании гормонов также участнуют дополнительные факторы, такие как стресс, депрессия, уровень артериального давления, уровень в крови глюкозы, кальция и других веществ.
Эндокринная система играет ключевую роль в поддержании гомеостаза. Нарушения в ней могут проявляться как малозаметными, так и тяжелыми симптомами; поэтому для распознавания и успешного лечения неотложных эндокринологических состояний необходимо уделить особое внимание анамнезу и причинам обращения за медицинской помощью.
Что чаще всего приводит к развитию диабетического кетоацидоза (ДКА)?
ДКА может возникать при впервые выявленном диабете (особенно у грудных детей и детей до 5 лет), при декомпенсированном сахарном диабете, упорной рвоте, диарее, осложнениях беременности, любых инфекционных заболеваниях на фоне диабета, случайном пропуске инъекции инсулина, остром инфаркте миокарда (ОИМ) или нарушении мозгового кровообращения (НМК), приеме алкоголя, сепсисе, панкреатите, приеме некоторых препаратов (стероидов, тиазидных диуретиков, дилантина, добутамина, блокаторов кальциевых каналов), анорекенн, травмах.
Почему ДКА опасен для жизни?
При отсутствии в кровотоке инсулина, необходимого для клеточного метаболизма глюкозы, ткани и жизненно важные органы не могут использовать глюкозу в качестве источника энергии. Уровень глюкозы в крови начинает повышаться, что приводит к увеличению осмолярности крови. Гиперосмолярность крови увеличивает диурез. С увеличением диуреза при отсутствии лечения может развиться гиповолемический шок. Одновременные распад и окисление жирных кислот приводят к образованию дополнительного источника энергии — кетоновых тел, что приводит к развитию метаболического ацидоза, гипокалиемии, гиперкетонемии.
Чтобы компенсировать метаболический ацидоз, через зоны внутриклеточного пространства выводятся ионы калия, которые обычно находятся в клетках, в обмен на ионы водорода. Таким образом, при лабораторных исследованиях в крови обнаруживают повышение уровня калия до более 5,5 макв/л. Однако необходимо помнить, что, как только ацидоз будет скорригирован, калий будет закачиваться обратно в клетку, что может привести к развитию гипокалиемии. Сочетание гиповолемии ацидоза и электролитных нарушений быстро приводит к развитию гиповолемического шока, который при отсутствии лечения приводит к коме и острой сердечно-легочной недостаточности.
В каких случаях медицинская сестра должна заподозрить ДКА?
В большинстве случаев пациенты с сахарным диабетом 1-го типа отмечают повышение уровня глюкозы в крови, жалуются на общее недомогание, полидипсию, полиурию. При исследовании основных физиологических показателей обнаруживают тахикардию, тахипноэ, гипотермию, пограничную гипотонию (пока состояние компенсированное). Больные могут жаловаться также на головокружение, одышку, тошноту, слабые диффузные боли в животе. При осмотре больные бледные, кожные покровы на ощупь холодные и сухие, изо рта ощущается фруктовый запах кетонов. Уровень глюкозы в крови может превышать 600 мг/дл; однако чрезвычайно важно помнить, что ДКА может развиваться и при уровне глюкозы 250 мг/дл. ДКА у каждого пациента протекает индивидуально, поэтому диагноз подтверждают результатами лабораторных исследований: наличием кетоновых тел в крови/моче, ацидоза, гипергликемии.
Ниже представлены лабораторные критерии диагноза ДКА, предложенные Американской диабетической ассоциацией (АДА), чтобы помочь врачам-клиницистам в дифференциальной диагностике ДКА от других состояний, связанных с ацидозом:
- уровень глюкозы в крови более 250 мг/дл;
- рН крови ниже 7,3;
- уровень бикарбонатов в крови.ниже 15 мэкв/л;
- осмолярность крови выше 320 мОсм/кг Н20.
При ДКА могут повышаться частота дыхания или развиваться дыхание Куссмау-ля (частое и глубокое). При усугублении гиповолемии и ацидоза может нарушаться психический статус.
Особенно часто тяжелые острые состояния при ДКА в отделении неотложной помощи (ОНП) наблюдают у детей. Некоторые дети жалуются на полидипсию, полиурию и тошноту; диабет в анамнезе известен не всегда. Помните, что объем циркулирующей крови (ОЦК) на фоне повышения диуреза вследствие гиперосмолярности может резко снижаться. У детей может нарушаться сознание вплоть до комы — основного осложнения гиперосмолярности (осмолярность крови выше 320 мОсм/л). При лабораторном обследовании обнаруживают гипергликемию (выше 200 мг/дл), гипонатриемию, гипокалиемию, ацидоз (рН крови ниже 7,3). Осмотический диурез вкупе с тяжелыми электролитными нарушениями может вызвать острую почечную недостаточность, судороги и гипо-сию.
Как лечить ДКА?
Основное внимание уделяют проходимости дыхательных путей и работе системы дыхания. Если пациент в сознании, ему назначают ингаляции кислорода через маску или канюлю. Для введения препаратов и восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) требуется обеспечить внутривенный доступ, желательно в двух местах. Одновременно необходимо провести лабораторные исследования; уровень кетоновых тел, осмолярность крови, уровни амилазы, липазы, кардиоспецифичных ферментов, содержание газов в артериальной крови. У женщин детородного возраста желательно определить уровень хорионического гонадотропина в крови, а также исследовать мочу на содержание наркотических веществ. Необходимы многократные посевы биологических жидкостей, потому что при диабете 1-го типа одна из наиболее частых причин ДКА — сепсис. Если заподозрена инфекция, назначают соответствующую антибиотикотерап и ю.
Пациентам с ДКА часто в течение 2-3 часов после поступления вводят несколько литров физиологического раствора. Гиповолемию лечат внутривенным струйным введением подогретого физиологического раствора, чтобы снизить концентрацию глюкозы и остановить нарастание ацидоза. Затем продолжают введение 0,45% раствора NaCl с добавлением раствора КС1. Необходимо внутривенно струйно ввести соответствующую дозу обычного инсулина, а затем начать капельное введение инсулина с почасовым контролем уровня глюкозы в крови. Последние данные показывают, что при ДКА внутримышечное или подкожное введение инсулина неэффективно. Для выявления гипокалиемии, ишемических изменений или других признаков поражения миокарда необходима электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях. Постоянно измеряют основные физиологические показатели и проводят пульсоксиметрию; необходимо установить постоянный катетер Фолея для учета количества мочи, контроля возможных признаков нарушения функции почек, адекватного восполнения объема жидкости, регидратации. При застойной сердечной недостаточности (ЗСН) или других состояниях, требующих осторожной регидратации, необходим частый контроль признаков перегрузки жидкостью.
При лечении ДКА у детей грудного и более старшего возраста регидратации представляет дополнительные сложности, так как быстрое восполнение потери жидкости может привести к необратимым неврологическим состояниям вследствие отека головного мозга, часто осложняющего ДКА в этой группе больных. Чтобы предотвратить возникновение таких состояний, физиологический раствор внутривенно вводят осторожно, струйно, в соответствии с массой тела, и затем вводят 0,45% раствор NaCl и инсулин (0,1 ЕД/кг внутривенно), контролируя электролитный баланс. При внутривенной регидратации рекомендуют вводить от 10 до 20 мг/кг физиологического раствора в течение 1-2 часов. При улучшении основных физиологических показателей, диуреза, наполнения капилляров, мышления введение жидкости (0,45% раствора NaCl с добавлением калия) продолжают в течение 48 часов. Инсулин вводят внутривенно капельно по 0,1 ЕД/кг/час до нормализации уровня глюкозы в крови. Также к лечению добавляют растворы фосфатов, глюкозы и калия. Бикарбонат натрия рекомендуют вводить только при тяжелом ацидозе, рН ниже 6,9, наличии гипотонии и аритмий.
