48. С какими формами цереброваскулярной патологии связана сосудистая деменция?
- Множественные крупные (территориальные) инфаркты, вовлекающие как корковые, так и подкорковые отделы.
- Одиночные или множественные более мелкие инфаркты, вовлекающие «стратегические» зоны головного мозга.
Остается не до конца ясным, в какой степени развитие сосудистой деменции можно связать с хронической диффузной цереброваскулярной недостаточностью, например с болезнью Бинсвангера, вызывающей диффузное поражение белого вещества и микроинфаркты.
49. Можно ли поставить диагноз сосудистой деменции только с помощью КТ или МРТ?
Нет. Пациенты с изменениями в белом веществе, выявляемыми при нейровизуализации, и даже с множественными инфарктами головного мозга могут не иметь клинически значимых когнитивных нарушений. До сих пор остается не выясненным, какое количество инфарктов или какой объем пораженного белого вещества по данным нейровизуализации соответствует развитию деменции. К тому же многие изменения белого вещества, особенно выявляемые при МРТ, не являются следствием инфарктов или ишемии.
КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ДЕМЕНЦИЯ
- Деменцию необходимо дифференцировать с делирием и депрессией
- Деменция—это категория, совокупность признаков, а не диагноз. Врач должен установить причину деменции
- Лишь небольшая часть случаев БА вызвана генетической мутацией (семейная БА). С другой стороны, пациенты могут унаследовать факторы риска, предрасполагающие к развитию БА, например аллель Е4 гена аполипротеина Е
- Как когнитивные, так и поведенческие проявления деменции поддаются терапии; долговременная терапия может замедлять нарастание симптомов и способствовать сохранению функциональных возможностей пациента
- Диагноз сосудистой деменции не может быть установлен только на основании результатов КТ или МРТ
50. Может ли сосудистая деменция быть следствием единственного инсульта?
В одном из проспективных исследований было показано, что после инсульта риск деменции в 9-10 раз выше, чем в сопоставимой контрольной группе лиц, не имевших инсульта. Одиночный инсульт может приводить к деменции, способствуя проявлению скрыто развивавшейся до того БА.
51. Можно ли с помощью нейропсихологических тестов провести дифференциальный диагноз между сосудистой деменцией и БА?
С помощью нейропсихологического тестирования невозможно отдифференцировать два указанных заболевания с абсолютной точностью. Тем не менее для сосудистой деменции более характерны мозаичный профиль когнитивных нарушений с наличием нарушенных и сохранных функций, односторонние или асимметричные психомоторные нарушения (например, при исследовании времени реакции или постукивания пальцами), улучшение со временем в некоторых, но не всех, когнитивных сферах. В то же время, асимметрия при постукивании пальцами часто наблюдается и при БА.
52. Какие методы исследования необходимо выполнить при подозрении на сосудистую деменцию.
Диагностический поиск следует начинать с нейровизуализационного и нейропсихологического исследований, которые являются обязательным дополнением к сбору анамнезу и клиническому осмотру. В большинстве случаев целесообразно проведение всех исследований, рекомендованных при БА, при этом особое внимание должно быть уделено выявлению дополнительных факторов, вызывающих деменцию или способствующих ее развитию (в частности липидного профиля). У некоторых больных, особенно перенесших инсульт, необходима визуализация сонных артерий, особенно при подозрении на грубый стеноз или изъязвление бляшки. При подозрении на эмболический инсульт и наличии заболевания сердца показана эхокардиография.
53. Какие дополнительные методы исследования являются информативными в диагностике сосудистой деменции?
ЭЭГ может выявить очаги медлениоволновой активности, а при помощи ОФЭКТ и ПЭТ определяются зоны снижения кровотока или метаболических нарушений. Однако ценность этих методов в выявлении различных форм сосудистой деменции остается мало изученной.
54. Возможен ли диагноз сосудистой деменции у больных с афазией вследствие инфаркта левого полушария?
Не следует проводить нейропсихологичсское тестирование в острой фазе инсульта, независимо от наличия или отсутствия афазии или других нарушений. Большинство нейропсихологических тестов во многом опираются на речевую функцию, однако с помощью тестов на невербальную память и способность к логическим суждениям можно выявить деменцию у пациента с афазией. Кроме того, может помочь выявление в анамнезе затруднений в повседневной активности, не связанных с нарушением речи.
55. Как лечить сосудистую деменцию?
На настоящий момент ни один из препаратов не получил одобрения FDA в качестве средства для лечения сосудистой деменции. однако результаты клинических испытаний свидетельствуют о возможной эффективности ингибиторов холи-нэстеразы и мемантина. Как и при БА, при сосудистой деменции некогнитивные поведенческие проявления могут поддаваться коррекции. Необходимо раннее введение принципов попеременного ухода за пациентом. Кроме того, рекомендуется воздействие на сосудистые факторы риска (артериальную гипертензию, высокий уровень холестерина и глюкозы). Хотя эффективность назначения антиаггрегантов (аспирин, клопидогрель или тиклопидин) в отношении деменции не доказана, их назначение целесообразно с целью снижения риска развития ишемического инсульта.
