Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Пароксизмальная ФП у больных с синдромом ВПВ
 

1 Дифференциальный диагноз ФП с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией

Признаки

Приступ фибрилляции пред­сердий с большой частотой сокращения желудочков

Пароксизмальная наджелу-дочковая тахикардия

Органическое заболе­вание сердца

Часто имеется

Обычно нет

Возраст

Средний и пожилой

Молодой и средний

Начало и конец при­ступа

Очень часто нечетко улавлива­ются больными

Всегда внезапные и ясно ощущаются больными

Частота сердечных сокращений

Обычно 100-150 в мин, как ис­ключение более 150

Как правило, более 150

Аускультация

Аритмия не всегда ясно выра­женная при учащенной сильной деятельности

Различная сила сердечных тонов

Правильность сердечного ритма (исключение — при сочетании изменяющейся по степени АВ-блокады с экс-трасистолией) Одинаковая сила сердечных тонов

Пульс

Неправильный, неодинаково наполненный, с выраженным дефицитом.

Правильный, без дефицита.

После вагусных проб

Временное замедление сер­дечной деятельности, аритмия становится более четкой, но мер­цание никогда не прекращается

Очень часто приступ пре­кращается или сердечная деятельность не замедляется

Гемодиначеские нару­шения

Наступают часто и быстро

Наблюдаются редко при очень продолжительном приступе

ЭКГ

При высокой частоте тахиарит­мии волны f не видны и интер­валы R — R мало отличаются по длине (псевдоэуритмия)

Абсолютно одинаковые интер­валы R — R. Не всегда можно различать волны Р'

ЭКГ при вагусной пробе

Сердечная деятельность замедляется, разница по длине интервалов R — R становится более выраженной, волны f видны яснее

Приступ прекращается или частота сердечной де­ятельности не изменяется

После внутривенного введения наперстянки

ЧСС постепенно замедляется, аритмия становится более чет­кой и волны f более ясными

Очень часто приступ прекра­щается внезапно

Пароксизмы ФП возникают у 10—40%, больных с синдромом ВПВ.

ЧСС при этом может достигать 250—300 в 1 мин. и более с возникнове­нием угрозы выраженных нарушений гемодинамики, фибрилляции же­лудочков и внезапной смерти. Признаком повышенного риска внезапной смерти считается длительность минимального интервала R — R меньше 250—200 мс. Наличие этого признака должно быть расценено как осо­бое показание для 1) проведения кардиоверсии во время приступа, 2) на­правления на ЭФИ-исследование и 3) проведения радиочастотной абла-ции (РЧА) дополнительных путей проведения.

Неинвизивные тесты для оценки вероятности высокой ЧСС во время ФП

Высокая ЧСС в случае возникновения пароксизма маловероятна если: признаки синдрома ВПВ на ЭКГ непостоянны (преходящий или ла­тентный вариант синдрома ВПВ) дельта-волна внезапно исчезает во время физической нагрузки (пос­тепенное уменьшение и исчезновение дельта-волны может быть следствием ускорения проведения поАВ-узлу и в расчет не прини­мается) дельта-волна исчезает после в/в введения новокаинамвда (10мг/кг в течение 5 мин), гилуритмала (1 мг/кг в течение 3 мин) или дизопи-рамида (2 мг/кг в течение 3 мин)

Оценка риска тромбоэмболических осложнений и инсульта при ФП и обоснование антикоагулянтной терапии

ФП является независимым фактором риска развития инсульта.При ФП отмечается уменьшение скорости кровотока в ушке левого предсер­дия, связанное со снижением его сократительной функции. Хотя принято считать, что для формирования тромба требуется продолжительность ФП около 48 часов, иногда, при чреспищеводной эхокардиографии, тромбы обнаруживаются и до истечения этого периода.

Наибольший риск эмболических осложнений при ФП наблюдается при недавно начавшейся аритмии, в первый год ее существования и не­посредственно после восстановления синусового ритма (Hart RG и со­авт., 2000).

Оценка риска инсульта у конкретного пациента с ФП имеет большое значение при решении вопроса о необходимости проведении антикоагулянтной терапии. Для стратификации риска ишемического инсульта предложены три схемы .

Схемы риск-стратификации для первичной профилактики тромбоэмболии у пациентов с неклапанной ФП 1 (из рекомендаций по лечению ФП ACC/AHA/ESC, 2006)

Источник

Высокий риск

Промежуточный риск

Низкий риск

Atrial Fibrillation Investigators*11*

Возраст 65 лет и старше Гипертензия в анамнезе ИБС

Сахарный диабет

Возраст менее 65 лет Нет факторов риска

American College of Chest Physicians

Возраст старше 75 лет Гилетензия в анамнезе Дисфункция лево­го желудочка** Более одного промежуточного фактора риска ФП

65-75 лет Сахарный диабет ИБС

Тиреотоксикоз

Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

Женщины моложе 75 лет

Систолическое АД >160мм рт. ст. Дисфункция лево­го желудочка***

Гипертензия в анам­незе

Нет факторов высо­кого риска

Нет факторов высоко­го риска Нет гипертензии в анамнезе

* Пациенты с ФП и тромбоэмболиями в анамнезе относятся к группе высокого риска и по развитию инсульта, и в таких случаях показано назначение антикоагулянтов для вто­ричной профилактики.

** Дисфункция левого желудочка с умеренным или тяжелым нарушением общей сокра­тимости (двухмерная ЭхоКГ), снижение фракции выброса, клинически проявляющаяся сердечная недостаточность.

*** Нет различий между группами промежуточного и высокого риска.

Частота ФП резко возрастает после 65 лет, то есть основная масса пациентов с не клапанной ФП относится именно к этой категории боль­ных, и это уже как минимум промежуточный риск. Распространенность АГ, ИБС и СД также выше в данной популяции. Практически большинс­тву больных старше 40—50 лет с не клапанной ФП, независимо оттого имеется АГ и СД или нет, выставляется диагноз ИБС. В таких случаях, как правило, документально имеется более одного промежуточного фак­тора риска ФП — это высокий риск. Если проанализировать приведен­ную выше таблицу и другие данные, не вошедшие в нее, следует сделать следующие выводы относительно необходимости назначения антитром-ботической терапии.

Провести четкую грань между промежуточным и высоким риском ос­ложнений удается не всегда.

в практической деятельности целесообразно выделение больных с низким уровнем риска, которым не обязательно назначение профи­лактической терапии. Однако в таких случаях (более молодые паци­енты) чаще прибегают к урегулированию ритма, и при плановой кардиоверсии показано назначение оральных антикоагулянов.

Больным с высоким и промежуточным риском показано профилак­тическое лечение с применением аспирина, варфарина. При дисфун­кции ЛЖ и клинических признаках ХСН следует придерживаться более агрессивной тактики. Наличие умеренной АГ неопределенно увеличивает риск геморрагических осложнений, и у врача возникает такое опасение при назначении лечения. «Разрешением на использо­вание непрямых антикоагулянтов» в таких случаях должны служить: адекватно подобранная гипотензивная терапия (по результатам мо­ниторирования АД и анализа ежедневных двукратных измерений АД по дневниковым записям) и стабильный приемлемый средний уровень АД (без выраженных пиков его повышения) — смотри на стр. 149.

Наибольший риск эмболических осложнений при ФП наблюдается при недавно начавшейся аритмии, в первый год ее существования и непосредственно после восстановления синусового ритма. При решении вопроса о необходимости медикаментозной профилактики тромбоэмболии это необходимо учитывать.

Выявление т. н. спонтанного эхоконтрастирования при чреспище-водной ЭхоКГ в левом предсердии и ушке левого предсердия, в аорте (фактор повышенного риска эмболии периферических артерий) также является важным аргументом в пользу назначения антикоагулянтов.

Эхокардиографические признаки повышенного риска тромбоэмболии: дисфункция левого желудочка, снижение фракции выброса тромб в полости сердца спонтанное эхоконтрастирование или снижение скорости кровотока в ушке левого предсердия атероматозные бляшки в грудной аорте

 В Framingham Heart Study риск инсультов у пациентов с ФП увеличивался с 1,5% в возрасте 50-59 лет до 23,5% в возрасте 80-89 лет (Albers GWn соавт., 2001). В исследовании Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) частота ишемических инсультов составила 3,2% при рецидивирующей и 3,3% при постоянной форме ФП (Hart RG и соавт., 2000).

Этот феномен отмечали многие авторы (Black Ши соавт., 1993; Chimowitz MI и соавт., 1993; Fatkin D и соавт., 1994; Hwang JJ и соавт., 1994; Li YH и соавт., 1994; Pop GAn соавт., 1994).

При МА мониторирование АД можно эффективно осуществить после достаточного урежения ритма сердца (с верапамила или ъ-адреноблокагора).

 

Добавить комментарий

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры