Какие клинические и биохимические признаки позволяют подозревать ВГКН у больной с гирсутизмом?

Для новорожденных девочек¹ с ВГКН (чаще всего - недостаточность 21-гид­роксилазы) характерно промежуточное строение наружных половых органов, а иногда - и сольтеряющий синдром. В подростковом возрасте ВГКН проявляет­ся преждевременным пубархе и нерегулярными менструальными циклами. Подозрения на ВГКН возрастают при положительном семейном анамнезе и при­надлежности больной к определенной этнической группе (евреи ашкенази, ита­льянцы, испанцы). ВГКН диагностируют по высокому базальному (> 2-3 нг/мл) или стимулированному АКТГ (> 10 нг/мл) уровню 17-гидроксипрогестерона в сыворотке.

Когда следует подозревать аменорею, связанную с ожирением?

В пользу аменореи, вызванной ожирением, говорят данные анамнеза о Нормаль­ном течении пубертатного периода и прекращении менструаций лишь после прибав­ки в весе, сопровождающейся гирсутизмом, угревой сыпью и олигоменореей. При этом состоянии, в отличие от СПКЯ, отмечаются сниженные уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке в фолликулиновую фазу цикла (см. ниже).

Опишите патофизиологию аменореи, сопровождающей ожирение.

В жировой ткани присутствуют ароматаза и 5 -редуктаза. Ароматаза превращает андрогены в эстрогены, и при избыточном ее количестве (как это имеет место при ожирении) содержание эстрогенов в сыворотке постоянно повышено. Это ингибирует секрецию ЛГ и ФСГ и, тем самым, препятствует овуляции. Повышение актив­ности 5 -редуктазы, преврающей тестостерон в дигидротестостерон (ДГТ), увеличи­вает продукцию последнего, что способствует развитию гирсутизма и угревой сыпи. Учение ожирения приводит к восстановлению репродуктивной функции.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: АМЕНОРЕЯ

ИВдменорея при недостаточности эстрогенов может ускорять развитие остеопороза и ишекн ческой болезни сердца.

1. Наиболее частыми причинами аменореи с низким уровнем эстрогенов и ФСГ являются г перпролактинемия и гипоталамические расстройства.
2. Аутоиммунный оофорит (преждевременная менопауза с высоким уровнем ФСГ и низко£ концентрацией эстрадиола) увеличивает риск развития других аутоиммунных заболеваний (болезней щитовидной железы, спру и коллагенозов).
3. Гиперандрогенной ановуляцией называют аменорею у женщин с гирсутизмом и угревой сыпью.
4. Часто встречающийся синдром поликистозных яичников ассоциируется с повышенным ри­ском бесплодия, рака тела матки, метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа.

Что такое гипоталамическая аменорея?

Гипоталамической называют аменорею, обусловленную приобретенными нару­шениями гипоталамического импульсного генератора секреции ГнРГ. Индуциро­ванную ГнРГ импульсную секрецию гонадотропинов могут нарушать сильный стресс, тяжелые физические нагрузки и истощение. У мужчин ЛГ под действием ГнРГ секретируется каждые 2 часа. У женщин же частота секреторных импульсов ЛГ зависит от фазы менструального цикла: каждые 90 минут в раннюю фолликули-новую фазу, каждые 30 минут в период овуляции и до 1 раза в 8 часов в лютей новую фазу. Нарушение этого ритма приводит к ановуляции, нерегулярным циклам и, на­конец, к аменорее.

Какие нарушения импульсного генератора ПсРГ вызывают гипоталамическую аменорею?

Гипоталамическая аменорея может быть следствием различных нарушений се­креции гонадотропинов. У некоторых женщин (при нервной анорексии) отсут­ствует импульсная секреция Л Г (как в препубертатном периоде); у других такая секреция происходит только по ночам (как на ранней стадии полового развития), а у третьих значительно снижается амплитуда или частота импульсов на протяже­нии суток.

Как диагностируют гипоталамическую аменорею?

Гипоталамическую аменорею диагностируют путем исключения других возмож­ных причин аменореи. Важное значение имеют анамнестические указания на поте­рю веса и/или интенсивные физические нагрузки и стресс, а также на другие тяже­лые заболевания. При физикальном исследовании обнаруживают признаки сниже­ния эстр о генных эффектов. Лабораторные исследования подтверждают снижение уровня эстрадиола в сыворотке. Выявляются также сниженные или низконормаль­ные уровни ЛГ и ФСГ, отсутствие р-субъединицы ХГЧ и нормальное содержание пролактина. Напротив, повышенный уровень ФСГ на фоне низкой концентрации эстрадиола указывает на преждевременную менопаузу.

Каковы последствия дефицита эстрогенов?

Кратковременные последствия эстрогенной недостаточности включают болез­ненность при половом акте и горячие приливы. К наиболее важным хроническим последствиям относятся остеопороз и ранняя ишемическая болезнь сердца.

Каковы возможности лечения гипоталамической аменореи?

Вначале следует попытаться использовать меры, повышающие массу тела и сни­жающие стрессорные и физические нагрузки. При безуспешности таких попыток назначают заместительную эстрогенную терапию. При легких нарушениях фертильность можно восстановить индукцией овуляции кломифеном, а при более тяже­лых - введением менотропина или ГнРГ в импульсном режиме.

Какие состояния характеризуются аменореей на фоне гипергонадотропного гипогонадизма?

Преждевременная менопауза (высокий уровень ФСГ, позднее - высокий уро­вень ЛГ)

Назад в раздел

Как диагностируют преждевременную менопаузу (синдром преждевременного истощения яичников)?

Преждевременная менопауза (наступающая до 40-летнего возраста) может быть следствием хирургического удаления яичников или аутоиммунного оофорита. В по­следнем случае из анамнеза выясняется нормальное течение полового развития с по­явлением регулярных менструаций, но раннее начало горячих приливов с наруше­нием регулярности циклов и, в кочечном счете, развитие аменореи. Патогномонич-ным признаком недостаточности яичников является повышенный уровень ФСГ в сыворотке. Если менструации все еще сохраняются, то во избежание диагностиче­ской ошибки пробу крови для определения ФСГ необходимо брать в ранную фолли-кулиновую фазу, так как и при нормальных овуляторных циклах уровень ФСГ (как и ЛГ) в середине цикла возрастает. При мозаичной форме синдрома Тернера (ХО/ХХ) перед менопаузой может быть несколько менструальных периодов. По­этому при недостаточности яичников у девушек или молодых женщин (в возрасте 20-25 лет) показано исследование кариотипа.

Какие заболевания могут сопутствовать аутоиммунному оофориту?

Как у самих больных, так и у их родственников повышен риск других аутоим­мунных заболеваний, включая первичную надпочечниковую недостаточность (ад-дисонову болезнь), аутоиммунные заболевания щитовидной железы (болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото), сахарный диабет 1 типа, пернициозную анемию (дефи­цит витамина В12), спру и ревматические болезни.

Каковы возможности лечения преждевременной менопаузы?

Важнейшую роль в профилактике постклимактерического остеопороза и ранней ишемической болезни сердца играет заместительная терапия эстрогенами, обычно в комбинации с прогестероном. Возможность деторождения для женщин с прежде­временной менопаузой, но сохраненной способностью к вынашиванию плода, от­крывает метод фертилизации донорских яйцеклеток сперматозоидами мужа in vitro с последующией гормональной поддержкой.

Что такое гиперандрогенная ановуляция?

Гиперандрогенной называют ановуляцию при заболеваниях, характеризующих­ся нерегулярными менструациями или аменореей и проявлениями избытка андроге­нов (гирсутизмом и вирилизацией). К таким заболеваниям относятся СПКЯ, андро-генсекретирующие опухоли яичников или надпочечников, ВДКН (классическая или более легкая форма) и аменорея, связанная с ожирением.

Назад в раздел

Какие исследования проводят при аменорее?

Необходимо определить, обусловлена ли аменорея анатомическими или гормо­нальными причинами, является ли она врожденной или приобретенной, а также ло­кализацию дефекта. Первые важные указания может дать анамнез и физикальное ис­следование. По уровню гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) в сыворотке больных разделяют на две группы. Низкие или нормальные уровни Л Г и ФСГ (гипогоиадотропный гипо­гонадизм) свидетельствует о нарушениях гипоталамуса или гипофиза. При повы­шенных уровнях ЛГ и ФСГ (гипергонадотропный гипогонадизм) дефект может ло­кализоваться как в яичниках, так и в гипоталамо-гипофизарной системе (например, гонадотропинсекретирующие опухоли гипофиза и синдром поликистозных яични­ков (СПКЯ), при котором актируется импульсный генератор ГнРГ в гипоталамусе].

Каковы основные врожденные причины гипогонадотропного гипогонадизма?

Врожденный, или идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм, обусловь ленный дефицитом ГнРГ, проявляется у женщин первичной аменореей. В сочетании с аносмией это называется синдромом Кальмана. Недостаточность ГнРГ встречает­ся у 1:10000 мужчин и у 1:80000 женщин и может быть сцепленной с Х-хромосомой, аутосомно-доминантной, аутосомно-рецессивной или спорадической. Х-сцепленная форма ассоциирована с мутацией гена аносмина; аносмин — белок адгезии нервных клеток, играющий важную роль в миграции ГнРГ-нейронов из обонятельной плако-ды в гипоталамус в эмбриональном периоде. В результате эти нейроны остаются в обонятельной области. Все другие гипоталамо-гипофизарные функции сохраня­ются. Для индукции развития вторичных половых признаков вводят половые стеро­иды, а введение ГнРГ или гонадотропинов в импульсном режиме может обеспечить фертильность.

Каковы приобретенные формы аменореи, обусловленные гипогонадотропным гипогонадизмом?

• Гиперпролактинемия
• Гипоталамическая аменорея.

Каким образом гиперпролактинемия вызывает аменорею?

Причиной повышения концентрации пролактина может быть пролактинома, ги­потиреоз, лекарственные средства (обычно психотропные) и беременность. Гипер­пролактинемия нарушает функцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы на всех уровнях, но в основном ингибирует гипоталамический импульсный генератор секреции ГнРГ. По мере увеличения уровня пролактина выпадает лютеиновая фаза менструального цикла, прекращается овуляция, менструальный цикл укорачивает­ся и теряет регулярность. В конце концов наступает аменорея. Устранение причины повышенной секреции пролактина обычно нормализует менструальные циклы. 

Назад в раздел