Что такое конституциональная задержка роста, и как она влияет на половое развитие?

Конституциональная задержка роста - самая частая причина задержки полово­го развития. В таких случаях рост детей в первые 2 года замедлен, но затем его ско­рость нормализуется, хотя сам рост оказывается ниже должного (рассчитываемого по росту родителей). Созревание скелета также задерживается, и начало пубертат­ного периода больше соответствует костному, а не паспортному возрасту. Например, у 14-летнего мальчика с костным возрастом 11 лет начала полового развития следу­ет ожидать к тому моменту, когда его костный возраст приблизится к 11,5-12-ти го­дам. Задержка полового развития приводит к отсрочке пубертатного ускорения ро­ста и закрытия эпифизарных зон роста. Поэтому такой ребенок продолжает расти и в том возрасте, когда у его сверстников рост уже завершился. На конституциональ­ную задержку роста указывает, прежде всего, восстановление скорости роста после 2-летнего возраста, а также семейный характер этого явления.

Как отличить конституциональную задержку роста от задержки полового развития, связанной с гормональными нарушениями?

Дифференциальная диагностика этих состояний в препубертатном периоде нередко трудна. Важную роль играют сроки и тщательность исследований. |

Когда диагностируют гипогонадизм?

Возможность функционального или постоянного гипогонадизма следует пред­полагать у ребенка, у которого в возрасте нормального полового развития признаки пубертата отсутствуют, а костный возраст опережает паспортный. При патологичес­кой задержке полового развития дети часто имеют евнухоидный облик (меньшее от­ношение длины верней половины туловища к нижней и размах рук, превышающий рост). Чтобы отличить вторичный(гипогонадотропный) гипогонадизм от первично­го (гипергонадотропного) раньше всего определяют уровень гонадотропинов в сы­воротке. Однако, если костный возраст ребенка меньше нормального для начала пу­бертатного периода, уровень гонадотропинов не имеет существенного диагностиче­ского значения.

Каковы причины первичного (гипергонадотропного) гипогонадизма (задержки или отсутствия полового развития)?

• Варианты дисгенезии яичников и яичек (синдром Тернера, синдром Клайн-фельтера, чистая дисгенезия гонад при кариотипе XX или XY).
• Разрушение гонад (химиотерапия и/или лучевая терапия)
• Недостаточность ферментов синтеза андрогенов (недостаточность 17а-гидро-ксилазы у генетических мальчиков или девочек и недостаточность 17-кетосте-роидредуктазы у генетических мальчиков)
• Синдром полной или частичной резистентности к андрогенам
• Различные другие состояния (инфекционные заболевания, агенезия яичек, травмы, хирургические операции, перекрут яичек)
• Галактоземия (только у девочек).

Что такое синдром МакКьюна-Олбрайта?

Главные компоненты синдрома МакКьюна-Олбрайта; ложное преждевремен­ное половое развитие, светлокоричневая пигментация кожи, напоминающая геогра­фическую карту («берег Майна»-), и полиоссальная фиброзная остеодисплазия. Этот синдром у мальчиков встречается значительно реже, чем у девочек, у которых при данном синдроме наблюдается увеличение молочных желез и маточные крово­течения, связанные с периодическим повышением уровня эстрадиола. Содержание гонадотропинов снижено, а их реакция на ГнРГ остается характерной для препубер­тата. Со временем, однако, повышенная продукция эстрадиола стимулирует созре­вание гипоталамуса, и преждевременное половое созревание приобретает истинную форму. Синдрому Мак-Кьюна-Олбрайта часто сопутствуют и другие эндокринные расстройства - гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гиперплазия надпочечников, синд­ром Кушинга и гигантизм. В эндокринных тканях обнаруживается активирующая мутация гена, кодирующего а-субъединицу стимуляторного G-белка, что приводит к активации аденилатциклазы и автономной гиперфунции клеток, секретирующих соответствующие гормоны.

Как лечат синдром МакКьюна-Олбрайта?

В лечении синдрома МакКьюна-Олбрайта у девочек, как правило, используют тестолактон, который блокирует ароматизацию тестостерона, т.е. его превращение в эстрогены. Во многих случаях, однако, тестолактон оказывается неэффективным, и недавно для лечения этого синдрома начали применять тамоксифен - антагонист эстрогенньгх рецепторов. У мальчиков лечение сводится либо к подавлению выра­ботки андрогенов кетоконазолом, либо к использованию комбинации ингибитора ароматазы (блокирующего превращение андрогенов в эстрогены) с антиандрогеном (блокирующим андрогенные рецепторы).

Что такое тестостероновый токсикоз (тестотоксикоз), и как его лечат?

Семейный тестотоксикоз - аутосомно-доминантное заболевание проявляющееся гонадотропиннезависимым преждевременным половым развитием мальчиков.

По клинической картине он сходен с истинным преждевременным половым развитием: примерно с 4-летнего возраста у мальчиков начинают увеличиваться яички
и половой член и ускоряется рост. Уровень тестостерона в сыворотке повышен, а содержание гонадотропинов снижено; реакция Л Г на ГнРГ отсутствует. С середи­ны пубертатного периода и в зрелые годы реакция на ГнРГ характеризуется большим приростом уровня ЛГ, чем ФСГ (как при нормальном половом развитии)! В некоторых семьях с тестотоксикозом обнаружена активирующая мутация гена, ко­дирующего рецептор Л Г. Мутантные рецепторы ЛГ в яичках обладают конститутив­ной (т.е. независимой от связывания ЛГ) активностью, что обусловливает автономЁ ную продукцию тестостерона. Лечение не отличается от такового при синдроме МакКьюна-Олбрайта у мальчиков.

Как проявляется у мальчиков ВГКН без потери соли?

Наиболее частой причиной ВГКН (адреногенитального синдрома) является недостаточность 21-гидроксилазы. У девочек вирилизация обычно происходит in utero, что обусловливает той или иной степени промежуточное строение наружных половых органов. У мальчиков наружные половые органы сохраняют нормальное строение, но диагноз (основанный на резком повышении уровня 17-гидроксипрогес-терона в сыворотке) должен быть установлен в первые дни жизни. При более частой сольтеряющей форме ВГКН у мальчиков 7~ 10-дневного возраста наблюдаются рво­та, шок и нарушения электролитного обмена. К счастью, скрининг новорожденных на недостаточность 21-гидроксилазы позволяет обнаружить это состояние еще до разви­тия угрожающих жизни электролитных нарушений. У небольшого числа больных мальчиков и девочек сольтеряющий синдром отсутствует, и заболевание проявляет­ся в раннем или позднем детстве признаками адренархе - оволосением лобка, угре­вой сыпью, специфическим запахом тела и ускорением роста и созревания скелета. Сходные проявления характерны и для более редких форм ВГКН, обусловленных не­достаточностью Зр-гидроксистероиддегидрогеназы или 11-гидроксилазы. Типичным признаком недостаточности 11-гидроксилазы является артериальная гипертония.

Как лечат ВГКН, без потери соли?

Лечение всех форм ВГКН направлено на снижение уровня андрогенов. Для это­го вводят кортикостероиды, которые снижают гипофизарную секрецию АКТГ. При сольтеряющей форме ВГКН необходимо добавлять минералокортикоидный препа­рат - флоринеф. В отсутствие сольтеряющего синдрома это необязательно.

Что такое пубертатная гинекомастия? Когда и как ее следует лечить?

У мальчиков в пубертатном периоде, даже в норме, иногда происходит одно- или двустороннее увеличение молочных желез. Оно обычно начинается в начале поло­вого развития и в течение 2 лет исчезает самопроизвольно. Его причиной является, по-видимому, увеличенное отношение эстрадиола к тестостерону; Лечение обычно не требуется, но при сохранении или чрезмерной выраженности пубертатной гине­комастии можно рассмотреть возможность хирургической операции. К патологиче­ским состояниям, сопровождающимся гинекомастией, относятся синдром Клайн-фельтера и различные варианты недостаточности тестостерона.

В каком возрасте отсутствие признаков полового развития требует исследований?

Причину задержки полового развития следует выяснять при отсутствии вторич­ных половых признаков у 13-летних девочек и 14-летних мальчиков. Задержка полового развития может проявляться и замедлением нормальной динамики пубер­татного периода: если менархе у девочек не наступает через 4 года после появления первых признаков полового развития, а у мальчиков рост наружных половых орга­нов не завершается через 5 лет после начала пубертатного периода.

Какие признаки указывают на ложное преждевременное половое развитие?

Сниженная или препубертатная реакция ЛГ на ГнРГ отражает высокий уровень половых стероидов (подавляющих секрецию ЛГ по принципу отрицательной обрат­ной связи), продуцируемых независимо от гонадотропинов. Это свидетельствует о ложной форме преждевременного полового развития. Девочкам в этих случаях по­казано УЗИ тазовых органов и определение уровня эстрадиола в сыворотке, что по­зволяет обнаружить кисты или опухоли яичников, а также синдром МакКьюна-Ол­брайта. У мальчиков с подозрением на ложное преждевременное половое развитие необходимы дополнительные лабораторные исследования, включая определение уровней ХГЧ, ДГЭАС и андростендиона. Повышенный уровень надпочечниковых андрогенов может указывать на ВГКН или опухоль надпочечников. Для уточнения формы ВГКН рекомендуется определять базальные или стимулированные АКТГ уровни стероидов-предшественников (например, 17-гидроксипрогестерона, 17-гид-роксипрегненолона, 11-дезоксикортизола). Асимметричное или одностороннее уве­личение яичек позволяет предполагать лейдигому.

Как лечат истинное идиопатическое преждевременное половое развитие?

При истинном преждевременном половом развитии можно использовать аналоги ГнРГ, например, лейпрорелин. Аналоги ГнРГ влияют на гипофизарные рецепторы
ГнРГ по принципу снижающей регуляции и, тем самым, подавляют секрецию гонадотропинов. При таком лечении вторичные половые признаки подвергаются обратному развитию или не прогрессируют, а скорость роста замедляется до препубертатной. Оволосение лобка и подмышек обычно сохраняется, но замедление созревания
скелета способствует увеличению окончательного роста. Аналоги ГнРГ обычно вводят в/м ежемесячно в виде депо-препаратов; побочные эффекты редки. Отмена ле-
чения приводит к возобновлению полового развития, и у девочек описаны случаи овуляции и беременности. Лечение проводят с целью устранения психосоциальных
последствий преждевременного полового развития и улучшения перспектив роста.
Например, у девочек, возраст которых близок к возрасту нормального пубертата, а вторичные половые признаки прогрессируют медленно, лечение необязательно.

Однако при менархе у девочек того же возраста лечение может улучшать психосоциальное состояние. Детей, получающих аналоги ГнРГ, нужно обследовать через каж­дые 4-6 месяцев.

Какова связь между гипотиреозом и преждевременным половым развитием?

В редких случаях причиной увеличения молочных желез у девочек и яичек у мальчиков бывает первичный гипотиреоз. По всей вероятности, это связано с из­быточной продукцией тиреотропного гормона (ТТГ) или альфа-субъединицы, которые могут активировать рецепторы гонадотропинов. В этих случаях скорость роста, как правило, снижена, а не увеличена, что отличает данную форму преждевременно­го полового развития от других. Костный возраст обычно также отстает от хроноло­гического. Заместительная терапия тиреоидными гормонами приводит к регрессии вторичных половых признаков, и дополнительного лечения не требуется.