Каковы причины вторичного гипогонадизма?

Причиной вторичного гипогонадизма может быть любая патология гипотала­мо-гипофизарной системы. Повреждение гипоталамуса и ножки гипофиза наруша­ет либо секрецию ГнРГ, либо его поступление в аденогипофиз, а повреждение само­го гипофиза - доброкачественные и злокачественные опухоли (включая метастазы), кисты, аневризмы сосудов, инфильтративные процессы (гемахроматоз), кровоизли­яния и травмы - нарушают секрецию ЛГ и ФСГ. Вторичный гипогонадизм, обуслов­ленный нарушением секреции ЛГ и ФСГ, характеризует и врожденный синдром Кальмана. Вторичный гипогонадизм может иметь и ятрогенное происхождение -использование наркотических анальгетиков или анаболических стероидов (напри­мер, спортсменами).

Какая опухоль гипофиза чаще всего сопровождается гипогонадизмом у взрослых?

Такой опухолью является пролактинсекретирующая аденома (пролактинома). Гипогонадизм в этих случаях связан преимущественно с подавлением продукции и секреции ЛГ и ФСГ вследствие локальной компрессии и деструкции гонадотроф-ных клеток гипофиза. Повышенный уровень пролактина может также тормозить се­крецию ГнРГ, хотя для мужчин это имеет существенно меньшее значение, чем ло­кальное механическое влияние самой опухоли.

1. Каков механизм развития гипогонадизма при других опухолях гипофиза? Аденомы гипофиза, продуцирующие гормон роста (акромегалия) или АКТГ (бо­лезнь Кушинга), а также нефункционирующие опухоли гипофиза могут вызывать вторичный гипогонадизм за счет локальной деструкции гонадотрофных клеток.
2. Каковы клинические проявления гипогонадизма у мужчин?

Блокада сперматогенеза в яичках обусловливает бесплодие, которое диагности­руют обычно по отсутствию беременности у здоровой женщины-партнера при 12-месячных половых контактах без предохранения. Выпадение продукции тестос­терона сопровождается потерей либидо, эректильной дисфункцией, а также умень­шением роста волос на лице и лобке. Сниженная продукция тестостерона может приводить и к таким общим симптомам, как снижение мышечной массы и силы, сла­бость и утомляемость. При развитии гипогонадизма у мальчиков препубертатного возраста обычно наблюдается запаздывание или отсутствие полового развития; час­то наблюдается также болезненная гинекомастия.

Как влияет гипогонадизм на строение костей?

Остеопороз - известное следствие как первичного, так и вторичного гипогонадизма. При гипогонадизме у мужчин строение трабекулярного вещества кости (и ее прочность) нарушается в большей степени, чем ее плотность. Поэтому неудивительно, что почти у 30% мужчин с переломами позвонков обнаруживается гипогонадизм. Наиболее важную роль в сохранении строения и плотности кости как у мужчин, так и у женщин, играет, по-видимому, острадиол, образующийся путем ароматизации те­стостерона. Однако в костях присутствуют и аидрогениые рецепторы, что может объяснять половые различия в плотности костной ткани.

Назад в раздел

Опишите нормальную регуляцию продукции тестостерона.

Импульсная секреция ГнРГ обусловливает эпизодические выбросы гипофизар-ного ЛГ, который стимулирует продукцию тестостерона клетками Лейдига. В сыво­ротке тестостерон взаимодействует с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Несвязанный (или свободный) тестостерон по механизму отрицательной обратной связи действует на гипоталамус и гипофиз, ингибируя секрецию ЛГ. Эта классическая петля обратной связи обеспечивает поддержание уровня тестостерона на определенном уровне. При снижении этого уровня секреция Л Г гипофизом уси­ливается, что стимулирует яички, и концентрация тестостерона в сыворотке норма­лизуется. И наоборот, при повышенном уровне тестостерона в сыворотке гипофи-зарная секреция ЛГ снижается, приводя к снижению продукции тестостерона в яич­ках. Таким образом, в норме уровень тестостерона в сыворотке зависит от «точки на­стройки»- гипоталамо-гипофизарной системы.

Опишите нормальную регуляцию сперматогенеза.

Регуляция продукции сперматозоидов изучена хуже, чем регуляция продукции тестостерона. Важную роль играют как гормональные, так и негормональные факто­ры. Координирующая роль принадлежит, по всей вероятности, клеткам Сертоли, расположенным в семенных канальцах. Под влиянием ФСГ эти клетки вырабатыва­ют ингибин (который секретируется в кровь), а также андрогенсвязывающий белок, трансферрин и другие белки (которые секретируются в просвет семенных каналь­цев). Ингибин блокирует гипофизарную секрецию ФСГ, замыкая, таким образом, петлю обратной связи. Теоретически, при торможении сперматогенеза должна сни­жаться и продукция ингибина, приводя к растормаживанию секреции ФСГ, кото­рый, предположительно, стимулирует сперматогенез. Однако многие стороны вза­имодействия между ФСГ, ингибином и сперматогенезом остаются неясными. Спер­матогенез зависит от влияния тестостерона в самих яичках, опосредованного андро-генными рецепторами в клетках Сертоли. Для индукции сперматогенеза в период полового развития необходимы как Л Г, так и ФСГ. Однако для восстановления сперматогенеза после его нарушения экзогенным и факторами (см. далее) требуется только Л Г (или ХГЧ), хотя для продукции нормального количества сперматозоидов может оказаться необходимым и ФСГ.

Назад в раздел

Дайте определение первичного и вторичного гипогонадизма.

Причиной снижения функции яичек может быть патология как их самих, так и гипоталамо-гипофизарной системы. Гипогонадизм, обусловленный патологией  яичек, называют первичным (рис.), а связанный с нарушением гипоталасргипофизарной системы - вторичным.

Перечислите причины врожденного первичного гипогонадизма.

• Синдром Клайнфельтера (47.XXY и мозаичные формы)
• Микроделеции локуса AZF (фактора азооспермии) на коротком плече Y-хромосомы (15% мужчин с необструк-тивной азооспермией; 5-10% о о лига* спермией)
• Крипторхизм
• Атрофическая миотония
• ВГКН (недостаточность Зр-гидроксистероиддегидрогеназы, 17о>гидроксилазы или 17р-гидроксистсроиддегидрогеназы)
• Мутации гена андрогвнного рецептора (качественные или количественные из­менения рецепторов )
• Мутации рецептора ЛГ (в легких случаях - мужской фенотип, в тяжелых -женский).

Вторичный гиподинамизм

Перечислите причины приобретенного первичного гипогонадизма.

• Лечение рака: химиотерапия (алкилирущие агенты > циспластина и карбоплатина) и лучевая терапия (наружное облучение может приводить к посто­янному гипогонадизму, тогда как после радиойодтерапии гипогонадизм обыч­но преходящий)
• Медикаментозные средства (например, кетоконазол) I Травмы
• Инфильтративные процессы (например, гемахроматоз)
• Инфекции [например, СПИД (многофакторный генез гипогонадизма), орхит при эпидемическом паротите]
• Системные заболевания [например, уремия, цирроз печени (многофакторный генез гипогонадизма]

Сопровождается ли нормальное старе­ние первичным гипогонадизмом?

Как показывают результаты популяци-онных исследований, у пожилых мужчин по сравнению с более молодыми снижен уро­вень тестостерона (особенно свободного из-за возрастного увеличения содержания ГСПГ) и повышено содержание ЛГ и ФСГ в сыворотке. По-видимому, это проявление естественного старения, усугубляемое различными хроническими заболеваниями, свойственными пожилому возрасту. Вопрос о необходимости заместительной терапии те­стостероном при возрастном гипогонадизмеПервичный гиподинамизмНазад в раздел

Дайте определение гипогонадизму у мужчин.

Гипогонадизм у мужчин - это клинический и/или лабораторный синдром, обус­ловленный недостаточной функцией яичек. В норме яички выполняют две функ­ции: синтез и секрецию тестостерона (клетками Лейдига) и продукцию сперматозо­идов (семенными канальцами). При гипогонадизме нарушена одна или обе эти функции. Проявления мужского гипогонадизма зависят от возраста, в котором воз­ник дефицит тестостерона.

Каковы проявления гипогонадизма, развившегося во внутриутробном периоде?

Внутриутробный дефицит андрогенов обусловливает женский фенотип и промежуточное строение наружных половых органов у генетических мальчи­ков (мужской псевдогермафродитизм), что чаще всего связано с нарушением продукции тестостерона вследствие врожденной недостаточности каких-либо ферментов его биосинтеза. В редких случаях имеет место снижение чувствитель­ности периферических тканей к тестостерону, лежащее в основе синдромов пол­ной (тестикулярная феминизация) или неполной (синдром Рейфенштейна) ре­зистентности к андрогенам. Ребенок рождается с микропенией, гипоспадией или крипторхизмом.

Опишите проявления гипогонадизма в препубертатном и пубертатном возрасте.

Дефицит андрогенов приводит к задержке или отсутствию полового развития. Обычные проявления гипогонадизма в этом возрасте включают:

• евнухоидные пропорции тела (размах рук превышает рост не менее, чем на 5 см, а отношение верхнего сегмента тела (от лобка до макушки) к нижнему (от лобка до пола) < 0,9),
• маленькие размеры яичек (< 20 мл или < 4,5 х 3 см),
• отсутствие волос на теле,
• гинекомастию,
• снижение максимальной массы костной ткани.

Опишите проявления гипогонадизма у мужчин после пубертатного периода.

У молодых мужчин нередко имеет место обструктивная азооспермия или олигоспермия без явного снижения продукции тестостерона. Бесплодие в таких случаях одной из форм мужского гипогонадизма. Очень редкое состояние, при котором про­дукция тестостерона снижена, но сперматогенез сохранен, называют синдромом фертильного евнуха, характеризующимся евнухоидными пропорциями тела, низ­ким уровнем ЛГ на фоне нормальной секреции ФСГ, снижением либидо и/или по­тенции.

Каковы проявления гипогонадизма в зрелом и пожилом возрасте?

Мужской гипогонадизм чаще всего выявляется у лиц среднего или пожилого возраста, обращающихся к врачу по поводу снижения либидо или потенции. Ис­следование спермы в таких случаях проводится редко, так как не бесплодие явля­ется предметом озабоченности больных. Другие признаки могут включать остеопороз, снижение продукции андрогенов и уменьшение размеров предстательной железы.

Назад в раздел