Секреты эндокринологии

8.  Назовите клинические признаки гипокальциемии.

Клиническими признаками гипокальциемии являются симптомы Хвостека и Труссо. Симптом Хвостека - это подергивания мышц лица в ответ на постукивание молоточком по скуловой дуге (точке выхода лицевого нерва). Симптом Труссо - это тоническая судорога кисти при 3-минутном сжатии предплечья манжеткой тономе­тра. Важно подчеркнуть, что симптом Труссо встречается у 4-25 % здоровых людей.

9.  Какие лабораторные исследования позволяют выяснить причину гипокальциемии?

Лабораторные данные при разных состояниях, сопровождающихся гипокальци-емией, суммированы в таблице 17.1.

10. Назовите неврологические и психические симптомы гипокальциемии?

Гипокальциемия может проявляться парестезиями (чувством онемения, пока­лывания), а также спазмами и подергиваниями мышц. Изменения со стороны психики включают раздражительность, паранойю, депрессию, психозы и органиче­ский психосиндром (нарушения интеллекта и памяти). Следует подчеркнуть, что из-за постепенного развития симптомов больные могут и не догадываться о своем заболевании и осознают его, только после улучшения самочувствия в процессе лече­ния. Неврологические симптомы могут прогрессировать до тетании и судорог. По­следние возникают из-за снижения порога судорожной готовности, что выявляет ис­ходную эпилепсию. При гипокальциемии возможно развитие и «церебральной тета­нии» , которая не является истинным эпилептическим припадком.

Дифференциальная диагностика гипокальциемии

6.  Какие метаболиты витамина D влияют на уровень кальция в сыворотке?

Витамин D поступает из пищи продуктов питания или образуется в коже под действием ультрафиолетовых лучей. В печени витамин D превращается в 25(OH)D, из которого в почках образуется l_y25(OH)2D - наиболее активная форма витамина. l,25(OH)2D действует непосредственно на клетки кишечника, усиливая всасывание кальция. Гипокальциемия может быть следствием нарушения любого этапа метабо­лизма витамина D.

7. Назовите основные причины гипокальциемии?

Многочисленность органов и гормональных систем, участвующих в метаболиз­ме кальция, обусловливает разнообразие возможных причин гипокальциемии. Вы­яснение ее причины требует учета уровня альбумина в сыворотке, секреции ПТГ и наличия или отсутствия гиперфосфатемии. Содержание кальция в сыворотке за­висит в основном от состояния околощитовидных желез, костей, почек и печени.

1.  Дайте определение гипокальциемии.

Гипокальциемия - это состояние, при котором содержание ионизированного кальция в сыворотке на 1,0-1,3 ммоль/л ниже нормы. В нормальных условиях это со­ответствует концентрации общего кальция, равной 2,1-2,5 ммоль/л (8,5-10,5 мг%).

2.  Как соотносятся уровни кальция и альбумина в сыворотке?

Примерно 50 % присутствующего в сыворотке кальция связано с альбумином, другими белками и анионами (цитратом, лактатом и сульфатом). Из этого количес­тва 40 % связано с белками и 10-13 % - с анионами. Остальной кальций находится в свободном ионизированном состоянии. Содержание общего (связанного и свобод­ного) кальция в сыворотке в норме составляет 2,1-2,5 ммоль/л (8,5-10,5 мг%).

3.   Какую поправку вносят в результаты определения общего кальция в сыворотке при гипоалъбу минемии?

При снижении уровня альбумина в сыворотке на каждый 1,0 г% от 4,0 г% к ре­зультату определения общего кальция прибавляют по 0,8 мг%. Скорретированное таким образом содержание общего кальция коррелирует с уровнем его ионизирован­ной, физиологически активной формы.

4.    Какие факторы, кроме альбумина, влияют на уровень ионизированного кальция в сыворотке?

На уровень ионизированного кальция влияет рН сыворотки: при ацидозе связы­вание кальция с альбумином уменьшается, а при алкалозе - увеличивается. Так, ды­хательный алкалоз (вследствие гипервентиляции) приводит к снижению уровня ионизированного кальция в сыворотке. При сдвиге рН на 0,1 единицы концентрация ионизированного кальция изменяется на 0,04-0,05 ммоль/л. К снижению уровня ионизированного кальция приводит также повышение концентрации комплексооб-разующих веществ (например, цитрата). Аналогичным эффектом обладает и гепарин.

5.  Как регулируется уровень кальция в сыворотке?

В регуляции уровня кальция в сыворотке принимают участие три гормона: пара-тиреоидный (ПТГ), витамин D и кальцитонин. ПТГ повышает концентрацию каль­ция в сыворотке трояким образом: (1) стимулируя активность остеокластов и ре­зорбцию костной ткани, (2) усиливая превращение 25(OH)D в 1,25(OH)2D (кальцитриол), что приводит к повышению всасывания кальция в кишечнике, и (3) уве­личивая реабсорбцию кальция в почках. Кальцитонин снижает уровень кальция в сыворотке за счет подавления активности остеокластов. В норме взаимодействия этих гормонов обеспечивает колебания уровня кальция в сыворотке в очень узких границах. Уровень кальция зависит также от концентрации фосфата в сыворотке.

11. Каков прогноз паранеопластической гиперкальциемии?

Поскольку гиперкальциемия обычно возникает на поздних стадиях развития опухоли, общий прогноз весьма плох. По данным одного из исследований, средняя продолжительность жизни больных с паранеопластической гиперкальциемией со­ставляла всего 30 дней. Однако существуют возможности снижения уровня кальция в сыворотке у таких больных.

12. Как лечат паранеопластическую гиперкальциемию?

Лучшим способом является, конечно, удаление опухоли (что не всегда возмож­но). Однако при развитии симптомов гиперкальциемии показано быстрое снижение уровня кальция в сыворотке. Почти всегда начинают с в/в введения физиологичес­кого раствора для повышения экскреции кальция с мочой. Одновременно использу­ют средства, ингибирующие резорбцию костей. Наиболее эффективно в/в введение дифосфонатов. Для ускорения эффекта в первые 2-3 дня можно добавить кальцитонин с преднизоном. Схемы лечения приведены ниже.