Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

  1. В 1982 г. Murphy с соавт. доложили о результатах 14-летнего наблю­дения за больными с артериальной гипертензией, получавших терапию ди­уретиками. Было показано значительное увеличение среди них случаев на­рушения толерантности к глюкозе /37/. Этот эффект сразу же исчезал при прекращении приема диуретиков более чем у 60% больных /37/. Нужно под­черкнуть, что, основываясь исключительно на обнаружении нарушения то­лерантности к глюкозе, квалифицированные врачи /37/ не станут относить такое состояние к сахарному диабету. Таким образом, нецелесообразно ста­вить диагноз сахарного диабета больным, которые, возможно, имеют добро­качественное обратимое нарушение толерантности к глюкозе, как это было сделано Murphy с коллегами. При прекращении приема (3-блокаторов был зарегистрирован такой же эффект.
  2. Padwal с соавт. провели систематический анализ антигипертензив- ной терапии и распространенности сахарного диабета 2-го типа /38/. Было обнаружено следующее:
  •  Данные самых качественных исследований указывают, что частота са­харного диабета не изменяется или увеличивается при терапии (З-бло- каторами и тиазидными диуретиками и не изменяется или снижается при терапии ингибиторами АПФ и антагонистами кальция.
  • Авторы заключили, что такие данные являются далеко не оконча­тельными.
  • Исследователи предупреждали, что нельзя сделать обоснованные заклю­чения по результатам нескольких методологически несостоятельных
  • Однако у молодых пациентов европеоидной расы диуретики не яв­ляются препаратами, достаточно эффективно снижающими артери­альное давление /59-61/.
  • В исследованиях ALLHАТ /40/ и SHEP /62/ среди больных со сред­ним возрастом 67 и 72 года соответственно представлены оконча­тельные доказательства превосходства диуретиков над новыми пре­паратами в отношении сердечно-сосудистых эффектов.
  • Рекомендации JNC VII начинать терапию с ингибитора АПФ или блокатора АТ /58/ без учета возраста и этнической принадлежно­сти не представляются логичными.
  • Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ эквивалентны (3-блокаторам по эффективности снижения частоты сердечно-сосудистых осложне­ний у европеоидов и монголоидов моложе 60 лет, и в зависимости от характеристик больного может быть выбран любой из этих пре­паратов.
  • Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ не имеют преимуществ перед (3-блокаторами (за исключением атенолола).

Исследование PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) — крупное РКИ 6105 больных с артериальной гипертензией с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе /63/. С помо­щью ингибитора АПФ периндоприла целевое артериальное давление дости­галось только у 42% пациентов, при этом отсутствовало заметное снижение частоты осложнений и риска инсультов.

  • Снижение частоты осложнений наблюдалось только при комбина­ции каптоприла с диуретиком. В исследовании САРР летальные и нелетальные инсульты чаще наблюдались при терапии ингибито­ром АПФ каптоприлом (189 против 148), чем (3-блокаторами атено­лолом или метопрололом и диуретиком (р = 0,044) /47/.

Casas и соавт. провели систематизирующий обзор и мета-анализ эф­фектов ингибиторов РАС и других антигипертензивных препаратов на ча­стоту осложнений со стороны почек /64/. Эти исследователи заключили, что преимущества ингибиторов АПФ и блокаторов АТ в отношении почечных осложнений в плацебо-контролируемых исследованиях, возможно, связаны главным образом с гипотензивным эффектом.

Подходящей стартовой терапией второй линии могут служить ингиби­торы АПФ и блокаторы АТ, но клиницисты могут выбирать их и в качестве первой линии. Ингибиторы АПФ являются эффективной терапией первой линии у молодых европеоидов и монголоидов. Целевое АД с их помощью до­стигается у 42% пациентов.

  1. Негроиды моложе 60 лет (см. рис. 9.2).
  •  Исследование Materson с соавт. показало, что наиболее эффективны антагонисты кальция, затем по убыванию эффективности за ними следуют (3-блокаторы, диуретики и, наконец, наименее эффективны ингибиторы АПФ (см. табл. 9.3).
  • Применение ингибиторов АПФ у негроидов связано с бблыпим риском развития отека Квинке, чем у европеоидов. Низкая эффек­тивность ингибиторов АПФ у афроамериканцев по сравнению с ев­ропеоидами была зарегистрирована в нескольких исследованиях.
  • В двух РКИ наибольшие различия в эффективности среди таких больных наблюдались в отношении предотвращения осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, СН и в меньшей степени — в снижении АД /65, 66/.

    Европеоиды и монголоиды старше 60 лет (см. рис. 9.3):

    • Для стартовой терапии рекомендуется назначение диуретика.
    • Если целевое АД не достигнуто, диуретик отменяется и назначается p-блокатор, предпочтительно карведилол или бисопролол.
    • У пожилых европеоидов и монголоидов эффект |3-блокаторов кар­ведилола, бисопролола и метопролола в отношении снижения АД и частоты сердечно-сосудистых осложнений такой же, как и при на­значении диуретиков. В исследовании Materson с соавт. было показа­но, что целевое АД у таких пациентов в 68% случаев достигалось при приеме (3-блокатора, в 64 и 52% — при приеме дилтиазема и диурети­ка соответственно. Однако в исследовании MRC /12/, проведенном среди пожилых европеоидов с артериальной гипертензией, снижение осложнений сердечно-сосудистых заболеваний неожиданно было за­регистрировано в группе диуретика, а не атенолола. В этом исследо­вании более 25% пациентов было потеряно для наблюдения, а 63% больных из группы атенолола либо вообще не наблюдались, либо прекратили терапию по различным причинам. Тем не менее Messerli с коллегами сделали ошибочный вывод, что диуретики, а не (3-блока­торы являются препаратами выбора у пожилых гипертоников /13/. К сожалению, их советы были опубликованы в большинстве руко­водств и журналов. Опровержение, с которым я полностью согласен, было дано Kendall с соавт. /67/, рекомендующими пожилым больным с артериальной гипертензией назначать (3-блокаторы.
    • (3-блокаторы с доказанным кардиопротективным эффектом, осо­бенно карведилол /18/, бисопролол /19/ и метопролол /69/ пред­отвращают развитие ИМ с летальным и нелетальным исходами у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией как при на­личии артериальной гипертензии, так и без нее. Отсутствует теоре­тическая основа протективной роли диуретиков при разрыве атеро­мы, поэтому и нет надежд на предотвращение ИМ.
    • Мета-анализ, проведенный Messerli с соавт. /13/, является оши­бочным, так же как и анализ, выполненный Lindholm с соавт. что значительное снижение частоты осложнений сердечно-сосуди­стых заболеваний было зарегистрировано при применении карве­дилола в CAPRICORN /18/ и COPERNICUS /71/, бисопролола в CIBIS /19/, метопролола в MERIT/HF /69/, а использование бу- циндолола дало негативные результаты /32/.
    • Требует исследования комбинация подходящего (3-блокатора (би­сопролол, карведилол, метопролола сукцинат в пролонгированной форме [Toprol XL], небиволола или тимолола) с антагонистом аль­достерона эплереноном.
  • Атенолол является гидрофильным b-блокатором, его концентрация в головном мозге невелика. Жирорастворимые b-блокаторы, дости­гающие значительных концентраций в головном мозге, блокируют симпатическую передачу в гипоталамусе лучше, чем водораство­римые агенты, и обладают большей эффективностью в отношении предотвращения кардиологических смертей /16/.
  • На примере кроликов Abald с соавт. /17/ показали, что несмо­тря на то, что метопролол (липофилен) и атенолол (гидрофилен) дают одинаковую степень b-блокады, только метопролол способен снижать кардиологическую смертность. Метопролол в отличие от атенолола значительно увеличивал вариации интервала R-R и поэтому приводил к благоприятным изменениям симпатическо­го тонуса.
  • Важно отметить, что только липофильные b-блокаторы (карведи­лол, бисопролол, пропранолол и тимолол) показали в РКИ способ­ность предотвращать летальные и нелетальные инфаркты миокарда и внезапную сердечную смерть /10,18-20/.
  • За слабый протективный эффект атенолола ответственны малая концентрация в головном мозге, длительность действия менее 24 ча­сов и неспособность подавлять утренний выброс катехоламинов.
  • Было показано, что другие b-блокаторы способны контролировать утренний и индуцированный физической нагрузкой рост артери­ального давления по сравнению с атенололом и прочими антигипер- тензивными средствами /15, 21/

Недавние исследования указывают, что атенолол хуже снижает давле­ние в аорте, чем другие антигипертензивные препараты, несмотря на одина­ковый эффект на давление в плечевой артерии. Это может частично объя­снить плохую защиту от развития сердечно-сосудистых осложнений.

  • В исследовании Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) /24/ измерялось давление в аорте и плечевой артерии у 2199 пациентов, участвующих в исследовании ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) /25, 25а/. Несмотря на фактически равное сниже­ние давления в плечевой артерии, систолическое давление в аорте было на 4,3 мм рт. ст. ниже в группе амлодипин/периндоприл, чем в группе атенолола.
  • У больных с почечной недостаточностью давление в аорте является независимым предиктором исхода заболевания /26/.
  •  Wilkinson с соавт. указывают /27/, что, в отличие от давления в пле­чевой артерии, на аортальное давление влияют отраженные волны, распространяющиеся обратно к сердцу из мест разветвлений по ар­териальному дереву. Атенолол обладает эффектом усиливать эти отраженные волны из-за уменьшения ЧСС, что ослабляет падение давления в аорте, но не в плечевой артерии /23, 27/*
  • Kelly с соавт. показали /28/, однако, что вазодилатирующие (3-бло­каторы ослабляют волны отражения и более эффективно снижают давление в аорте, чем атенолол. Wilkinson отметил, что не следует экстраполировать результаты CAFE на все (3-блокаторы /29/. Я со­гласен с ним и хочу подчеркнуть, что «медицинскими исследовате­лями не уделялось достаточного внимания тонким отличиям между существующими |3-блокаторами»; (3-блокаторы обладают тонкими отличиями /30/.

Новые (3-блокаторы (карведилол и небиволол) не похожи на атенолол и пропранолол и обладают фармакодинамическими особенностями. В иссле­довании CAPRICORN (Carvedilol Postinfarct Survival Controlled Evaluation) /18/ карведилол достигал 50% снижения частоты нелетальных ИМ у боль­ных в основном старше 55 лет. Было зарегистрировано 30% снижение общей смертности и нелетальных ИМ. Карведилол снижает частоту сердечно-сосу­дистых осложнений у пожилых пациентов как с нормальным, так и повышен­ным артериальным давлением. Новые b-блокаторы имеют и другие преиму­щества.

влияние на инсулинорезистентность у предрасположенных боль­ных, а у пациентов в состоянии преддиабета может начать прояв­ляться их диабетический статус, что представляет собой скорее естественное, чем тревожное развитие событий. Поэтому лечение диабета у таких больных может начаться раньше.

  • Секреция инсулина является частично ^-опосредованной, а се­креция инсулина, стимулированная глюкозосульфонилмочевиной, частично ингибируется (3-блокаторами /36/. Однако при комбини­ровании (3-блокаторов с пероральными сахароснижающими препа­ратами контроль гликемии не ухудшается.

Название препарата: Клонидин

Торговые наименования: Catapres

Форма выпуска: 0,1; 0,3 мг

Доза:  0,1 мг на ночь, увеличивать дозу с большей дозой на ночь; поддерживающая доза — 0,2-0,8 мг

Меры предосторожности. Клонидин противопоказан больным с де­прессией. Большую проблему может представлять гипертензия отмены. Но­вые препараты привели к тому, что препараты центрального действия утра­тили свое значение.

Необходимо немедленно начать прием пероральных антигипертензив­ных средств для как можно скорейшей отмены нитропруссида.

Эффекты и метаболизм Нитропруссид является сильным быстродействующим в/в антигипертензивным препаратом. Гипотензивный эффект обусловлен периферической вазодилатацией и снижением периферического сопротивления в результате прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, частично по­средством оксида азота. Также присутствует механизм депонирования крови в венах. Ввиду вазодилатации возникает вариабельная рефлекторная тахикар­дия. Присутствует небольшое снижение ударного объема и сердечного выбро­са. Уменьшается потребность миокарда в кислороде. Эффект препарата на АД

Препараты и показания при экстренных гипертензивных ситуациях

Препарат

Показания

Лабеталол

Нарастающая злокачественная гипертензия, расслоение аорты, гипертензивная энцефалопатия, эклампсия, катехоламиновый криз, дисфункция почек, периоперационная гипертензия

Нитроглицерин

Острый коронарный синдром, ЛЖН, периоперационная гипертен­зия, например при аортокоронарном шунтировании

Фенолдопам

Злокачественная гипертензия, дисфункция почек, гипертензивная энцефалопатия

Нитропруссид

Расслоение аортыа

Эналаприлат

ЛЖН (но может вызывать гипотензию)

Урапидил

Злокачественная гипертензия, гипертензивная энцефалопатия,

(Европа)

ЛЖН, эклампсия

Гидралазин

Эклампсия

Никардипин

Почечная недостаточность, злокачественная гипертензия

Нимодипин

Субарахноидальное кровоизлияние

Эсмолол

Расслоение аорты (в комбинации с нитропруссидом)


а — новые препараты вытеснили нитропруссид из-за необходимости его внутри- артериального введения, защиты пациента во время инфузии, опасности токси­ческого воздействия цианидов и тиоцианата, а также из-за риска обкрадывания коронарных сосудов.

Дозирование

Для необходимого снижения АД используется медленное в/в капель­ное введение со скоростью 20-160 мг/ч (2 мг/мин) под постоянным наблю­дением. Начало действия — через 5-10 мин, продолжительность — 3-6 ч. Во время инфузии и в течение 4 ч после нее пациент должен лежать. Гипотен­зивный эффект после прекращения инфузии может длиться 1-8 ч. Поэтому действие лабеталола не так предсказуемо, как нитропруссида. Как альтерна­тива используется в/в струйное введение препарата, начиная с дозы 20 мг и постепенно увеличивая ее каждые 10 мин до 80 мг.

Лабеталол является очень практичным препаратом при лечении гиперто­нических кризов /49/. Препарат особенно подходит для кризов, сочетающихся с расслоением аневризмы, почечной недостаточностью, гипертонической эн­цефалопатией, эклампсией, кризов при отмене клонидина, а также при злока­чественной гипертензии и для некоторых больных феохромоцитомой. Он ис­пользуется пред- и послеоперационно, а также во время нейрохирургических операций по клипированию аневризм и при вмешательствах на области уха.

Среди побочных эффектов выделяются бронхоспазм, тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия и, редко, некроз печени.

Название препарата:  Гидралазин

Торговые наименования: Apresoline

Доза: 10—20 мг; см. в тексте

Дозирование

Внутримышечные, а предпочтительно внутривенные введения гидрала- зина показаны при гипертонических кризах, особенно при состояниях, соче­тающихся с почечной недостаточностью и преэклампсией. Рекомендованная тест-доза составляет 10 мг, следующая доза — 30 мг в/в либо 10-20 мг/ч — в зависимости от ответа. Поддерживающая доза при постоянном мониторинге ЧСС и АД составляет 5-10 мг. Через 24 ч начинают пероральный прием гидра- лазина — 100-200 мг в сутки. При отсутствии противопоказаний к назначению Р-блокаторов добавляют в/в пропранолол в дозе 1-4 мг, затем перорально — 120-240 мг в сутки (или эквивалентная доза другого b-блокатора). Значитель­но улучшает контроль АД назначение 40 мг фуросемида в/в, а затем перораль­ный прием гипотиазида или фуросемида.

Гидралазин противопоказан при ИБС и аневризмах, особенно при рас­слаивающих аневризмах, поскольку препарат увеличивает сердечный выброс и скорость роста давления в аорте.

Это обсуждение пересматривает выводы, сделанные Lindholm и его коллегами, и подчеркивает, что в результате мета-анализа было показано, что именно атенолол не является эффективным препаратом выбора для лечения артериальной гипертензии, но ни в коем случае не утверждается, что другие (3-блокаторы также не эффективны в отношении снижения сердечно-сосуди­стой заболеваемости и смертности от артериальной гипертензии.

  • Обсуждаются причины неэффективности атенолола и небольшие различия между существующими (3-блокаторами.
  • К тому же в проанализированных РКИ монотерапия атенололом, либо антагонистом кальция, либо ингибитором АПФ составляла менее 45% терапии пациентов. Сравнение таких подгрупп представ­ляет опасность.

Испытания, выбранные Lindholm с соавт. для мета-анализа, включали:

  1. В Международном проспективном исследовании первичной профи­лактики артериальной гипертензии (IPPSH) применялся окспренолол /3/. Препарат обладает внутренней симпатомиметической активностью (ВСА), которая лишает его кардиопротективных свойств. Поэтому остальные (3-бло- каторы не должны страдать из-за недостатков окспренолола. В целом, в мире этот препарат применяется редко.
  2. Berglund с соавт. /4/, Yurenev с соавт. /5/ и TEST /6/. Эти исследо­ватели обследовали только 106, 304 и 720 больных соответственно. Стоит ли клиницистам принимать на веру такой мета-анализ?
  3. Второе шведское исследование среди пожилых пациентов (The Swe­dish Trial of Old Patients-2, STOP-2) /7/: у 6614 пожилых больных с арте­риальной гипертензией диуретики и (3-блокаторы (атенолол, метопролол и пиндолол, (3-блокатор с ВСА) либо их комбинация сравнивались с новыми препаратами: ингибиторами АПФ (эналаприл, лизиноприл) и антагонистами кальция (фелодипин и исрадипин). Через 6 лет наблюдения выявилось, что старые и новые препараты одинаково эффективны в предотвращении сердеч- но-сосудистых осложнений и смертности. Во время последнего визита толь­ко 61-66% больных все еще придерживались прописанной схемы лечения, поэтому это исследование нельзя назвать сравнительным исследованием (3-блокаторов.
  4. Исследование MRC (Medical Research Council) 1985 г. /8/: у боль­ных с легкой степенью артериальной гипертензии сравнивалась терапия (3-блокаторами и диуретиками. Пропранолол, но не диуретики, снижал риск инфаркта миокарда на 13% и даже на 18%, если учитывать ИМ без клиниче­ских проявлений. В последующем сравнительном мета-анализе с плацебо снижение риска составило у некурилыциков 33%. У некурилыциков, полу­чавших пропранолол, была выявлена тенденция к снижению риска разви­тия коронарных осложнений и значительное снижение числа инсультов; диуретик бендрофлуазид показал снижение только риска инсультов, но не коронарных осложнений. В передовой статье журнала Lancet было указа­но, что (3-блокаторы, возможно, предпочтительнее применять у некурящих мужчин /9/. Автор этого утверждения не знал, что кардиопротективный эффект других |3-блокаторов кроме пропранолола не снижается при таба­кокурении.

Курение повышает скорость метаболизма пропранолола, поэтому у ку­рильщиков было выявлено снижение его плазменной концентрации. Было показано, что тимолол, частично метаболизирующийся препарат, эффектив­но снижает число смертельных исходов /10/ как у курильщиков, так и у не­курилыциков.

Еще во втором издании «Лекарственной терапии в кардиологии» (1988) подчеркивалось, что не все b-блокаторы одинаковы /11/.

  1. Исследование MRC среди пожилых пациентов (1992) /12/ — исполь­зовался р-блокатор атенолол.
  • Этот препарат предпочитали исследователи, не учитывающие тон­кие клинические различия между существующими р-блокаторами
  • Исследователи MCR подтвердили, что 25% больных были потеря­ны для наблюдения, и к концу исследования более половины боль­ных не получало предписанной терапии /12/.
  • Различия в показателях общей смертности при применении диуре­тиков и атенолола отсутствовали, но неожиданно был сделан вывод, что диуретики снижают риск развития осложнений ишемической болезни сердца, а атенолол — нет.
  • Эти невразумительные и ошибочные результаты тем не менее приве­ли к тому, что Messerli с соавт. /13/ опубликовали в журнале Амери­канской медицинской ассоциации статью, озаглавленную «Являются ли p-блокаторы эффективными у пожилых больных в качестве тера­пии первой линии при артериальной гипертензии?».
  • В этом анализе утверждалось, что p-блокаторы не являются препа­ратами первой линии у пожилых больных с артериальной гипертен- зией.
  • К сожалению, ошибочное мнение такого эксперта, как Messerli, было опубликовано в крупных руководствах и журналах.

Исследование CONVINCE (Controlled Onset Verapamil Investiga­tion of Cardiovascular End Points) /14/: 8241 больных с артериальной гипер­тензией получали 180 мг верапамила, и 8361 получали либо 50 мг атенолола, либо 12,5 мг гидрохлортиазида. Через 3 года было выявлено: в группе верапа­мила зарегистрировано 364 случая осложнений ишемической болезни сердца против 365 в группах атенолола и гидрохлортиазида (отношение рисков, HR 1 1,02; 95%, 0,88-1,18; р 10,77). Важно отметить, что большинство сердеч­но-сосудистых осложнений возникало между 6 и 12 часами утра как в группе верапамила (99/227), так и атенолола и гидрохлортиазида (88/274). Необ­ходимо подчеркнуть, что атенолол не обладает 24-часовым действием и по­этому не способен контролировать утренний1 выброс катехоламинов /15/. Неудивительно, что этот препарат можно считать только частично кардио- протективным

Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ играют большую роль в лечении артериальной гипертензии, особенно у больных с наличием поражения ор- ганов-мишеней и сопутствующими заболеваниями (см. табл. 8.1). Главным преимуществом блокаторов АТ перед ингибиторами АПФ является отсут­ствие такого побочного эффекта, как кашель и очень редкое возникнове­ние отека Квинке. В отношении контроля гипертензии и СН блокаторы АТ и ингибиторы АПФ одинаково эффективны. Однако была зарегистрирована неудачная попытка применения лозартана для контроля АД при почечном кризе у больных со склеродермией, тогда как при применении лизиноприла эффект был получен /35/.

  • У больных с поражением органов-мишеней и сопутствующей па­тологией (см. табл. 8.6), особенно при СН, ГЛЖ, сахарном диабете с протеинурией и в отдельных случаях при нефропатии (за исклю­чением реноваскулярной гипертензии), эти препараты показаны. Однако они не имеют преимуществ перед другими препаратами у больных с сахарным диабетом, как часто заявляется (см. главу 9 «Споры о гипертензии»).

Эффекты

Ингибиторы АПФ предотвращают превращение ангиотензина I в ан­гиотензин II; блокаторы АТ блокируют действие ангиотензина II на стенку

сосудов и не влияют на уровень брадикинина. Этот эффект ингибиторов АПФ и блокаторов АТ приводит к следующим событиям:

  • Расширению артериол, вызывающему снижение общего перифери­ческого сопротивления.
  • Уменьшению воздействия ангиотензина на симпатическую актив­ность и высвобождению норадреналина. Снижение симпатической активности ведет к вазодилатации, уменьшению постнагрузки и не­которому снижению преднагрузки. Также эти препараты не увели­чивают ЧСС в отличие от других вазодилататоров.
  • Снижению секреции альдостерона, что стимулирует экскрецию натрия и задержку калия.
  •  Блокаде ангиотензинопосредованного выброса вазопрессина - важ­ного механизма при СН.
  • Активации фермента (идентичен киназе II), вызывающего расще­пление брадикинина. Накопление брадикинина стимулирует вы­брос вазодилатирующих простагландинов, которые тоже вносят свой вклад в снижение общего периферического сопротивления. Поэтому индометацин и другие ингибиторы простагландинов сни­жают эффективность ингибиторов АПФ.

Советы по применению, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия Ингибиторы АПФ задерживают калий, поэтому их не следует назначать в сочетании с препаратами калия и калийсберегающими диуретиками, а так­же препаратами Aldactazide (спиронолактон + гидрохлортиазид), Dyazide (триамтерен + гидрохлортиазид), Maxzide (триамтерен + гидрохлортиазид) и Moduretic (Moduret) (амилорид + гидрохлортиазид). При почечной недо­статочности тоже может возникать гиперкалиемия. Почти у 20% наблюдается появление кашля; отек Квинке обсуждается в главе 3. Примерно у 1% больных каптоприл вызывает протеинурию, чаще у больных с предшествующей пато­логией почек, принимающих более 150 мг препарата в день. Протеинурия при сахарном диабете не является противопоказанием, поскольку было показано, что препарат снижает у некоторых таких больных протеинурию /36, 37/. Сре­ди побочных эффектов были зарегистрированы случаи появления кожного зуда и сыпи у 10% больных, потери вкусовых ощущений — у 7% /38/, а также язвенного стоматита, неврологических и желудочно-кишечных расстройств.

Название препарата:        Эналаприл

Торговые наименования:

Vasotec, Innovace

Форма выпуска:

2,5; 5; 10; 20 мг

Доза:

Гипертензия: 2,5 мг один раз в день в течение 1-2 дней, затем 5 мг, увеличивать в течение недель или месяцев до 10-20 мг; максимальная — 30 мг в день (редко 40 мг); подробнее см. в тексте.

 

Дозирование

В отдельных случаях суточная доза должна быть разделена на два при­ема для 24-часового контроля АД. Обычная рекомендуемая начальная доза для больных, не принимающих диуретики, составляет 5 мг один раз в день, за исключением пожилых и пациентов с почечной патологией, а также при подозрении на высокий уровень ренина, как при стенозе почечной артерии, предшествующем приеме диуретиков и бессолевой диете. В таких ситуациях рекомендуется доза 2,5 мг. Отметим, что уровень креатинина крови может быть в норме у больных старше 70 лет с патологией почек, поэтому необходи­ма осторожность.

Дозы ингибиторов АПФ и блокаторов АТ приведены в табл. 8.8 и 8.9 соответственно. Максимальные дозы, приведенные в этих таблицах, прибли­зительно на 20% ниже, чем указывает производитель. Автор не рекомендует для контроля АД назначения максимальных доз, указанных производителем. Целевой уровень АД должен достигаться с помощью примерно 75% макси­мальной дозы. Если он не достигается, то необходима комбинация с неболь­шой дозой другого препарата.

Эффекты, фармакокинетику и побочные эффекты других ингибито­ров АПФ и блокаторов АТ см. в главе 2.

Комбинации ингибиторов АПФ с диуретиками Capozide: 15-30 мг содержат 15 мг каптоприла и 30 мг гидрохлортиази­да для двукратного приема. Препарат обладает недостатками, типичными для фиксированных комбинаций лекарственных средств.

Vaseretic: 10-25 мг содержат 10 мг эналаприла и 25 мг гидрохлортиази­да. Эффективен при приеме один раз в день. Не рекомендуется при патоло­гии почек с уровнем креатинина > 2,3 мг/дл (203 мкмоль/л).

Hyzaar: Комбинация 50 мг лозаротана и 12,5 мг гидрохлортиази­да. Препарат не должен применяться в качестве начальной терапии

В исследовании NORDIL /46/ было показано, что дилтиазем эквивалентен по безопасности (З-блокаторам и диуретикам, но отмечалось незначительное увеличение риска развития сочетания ИМ и СН.

Название препарата:  Верапамил

Торговые наименования:   Isoptin SR, Securon SR (UK), Covera-HS

Форма выпуска: 120,180,240 мг

Доза: 120 мг один раз в день, максимальная   — 240 мг.

180-240 мг* в день, дозу снизить при заболеваниях печени, почек и у пожилых

Меры предосторожности. Назначение препаратов короткого действия не рекомендуется. Не следует использовать верапамил у больных с кардио- мегалией и дисфункцией ЛЖ. Также избегайте назначения при СН, нару­шениях проведения и синдроме слабости синусового узла. Прием препарата может быть ограничен в связи с наличием запоров и брадикардии, особенно у больных старше 70 лет. Комбинация с (3-блокаторами противопоказана.

Название препарата: Фелодипин

Торговые наименования: Plendil, Renedil

Форма выпуска: Пролонгированные формы: 2,5; 5; 10 мг

Доза: 2,5—10 мг один раз в день

b-блокаторы показаны для лечения всех больных с артериальной гипер­тензией независимо от их этнической принадлежности, в возрасте до 70 лет и без сопутствующей патологии.

Дозирование

Правила дозирования b-блокаторов приведены в табл. 8.7. У пожилых пациентов предпочтительно начинать с малых доз препарата, например: би­сопролол — 5 мг, пролонгированные формы метопролола сукцината (Toprol XL) — 50 мг, карведилол — 12,5-25 мг, тимолол — 5 мг в день. Не рекомендует­ся использовать дозы, превышающие приведенные в табл. 8.7. Если целевое АД не достигнуто, необходимо добавить небольшую дозу диуретика либо прервать прием (3-блокатора и начать прием диуретика или другого препарата.

Действие |3-блокаторов (3-блокаторы снижают АД путем:

  • Уменьшения сердечного выброса.

При использовании диуретиков существуют следующие рекомендации:

  • Диуретики в низкой дозе показаны в качестве терапии первой ли­нии пожилым больным (старше 70 лет) любой этнической принад­лежности /3, 20/.
  • Если диуретик не был включен в стартовую терапию и целевое АД не было достигнуто, будет логично добавить его к проводимому ле­чению.
  • В отдельных случаях диуретики рекомендуются больным с сопут­ствующей патологией, в особенности в комбинации с ингибиторами АПФ при СН. Частой причиной, требующей добав­ления диуретиков для усиления эффективности других препаратов, является почечная недостаточность с увеличением О ЦК.
  • Метолазон — уникальный тиазидный диуретик, обладающий спо­собностью у больных с почечной недостаточностью при СКФ < 30 мл/мин оказывать эффект тогда, когда другие тиазидные ди­уретики уже не действуют. Доза составляет от 2,5 до 7,5 мг в сутки.

Название препарата:

Гйдрохл ортиази д

Торговые наименования:

HydroDIURIL, Esidrex, Hydro-Saluric

Форма выпуска:

25,50 мг

Доза:

12,5-25 мг каждое утро.

 

Максимальная — 50 мг в сутки

В одном из исследований /31/ было показано, что для достижения контроля над АД необходима доза 50 мг, и эта рекомендация часто выполня­лась в 1965-1985 гг.

Эффекты

Точный механизм действия антигипертензивного эффекта не выяснен, но, предположительно, он связан со снижением ОЦК, отрицательным балан­сом натрия и расширением артериол, что вызывает снижение общего перифе­рического сопротивления.

Советы по применению, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия

Противопоказания

  • Гиперчувствительность к тиазидам и сульфаниламидам.
  • Анурия и тяжелая почечная недостаточность.

тиазиды, при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Как и тиазиды, комбинация с калийсберегающими диуретиками доказала эффектив­ность как в отношении диуреза, так и в снижении потерь калия.

Ziac (США) и Мопосог (UK) являются комбинацией 2,5; 5 и 10 мг бисопролола с 6,25 мг гидрохлортиазида. Это эффективное сочетание диу­ретика и b-блокатора. Примерно у 80% больных АД снижается до целевого уровня. Такая комбинированная терапия имеет небольшой процент преры­вания лечения ввиду побочных эффектов по сравнению с эналаприлом.

Название препарата: Эплеренон

Торговые наименования: Inspra

Доза: 25 мг один раз в день; максимальная — 50 мг в день




Тесты для врачей

Наши партнеры