Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Медицинские автомобили
-
book
-
Фармакотерапия в кардиологии
- Споры о гипертензии и ингибиторах АПФ и статинах
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Споры о гипертензии и ингибиторах АПФ и статинах
- В 1982 г. Murphy с соавт. доложили о результатах 14-летнего наблюдения за больными с артериальной гипертензией, получавших терапию диуретиками. Было показано значительное увеличение среди них случаев нарушения толерантности к глюкозе /37/. Этот эффект сразу же исчезал при прекращении приема диуретиков более чем у 60% больных /37/. Нужно подчеркнуть, что, основываясь исключительно на обнаружении нарушения толерантности к глюкозе, квалифицированные врачи /37/ не станут относить такое состояние к сахарному диабету. Таким образом, нецелесообразно ставить диагноз сахарного диабета больным, которые, возможно, имеют доброкачественное обратимое нарушение толерантности к глюкозе, как это было сделано Murphy с коллегами. При прекращении приема (3-блокаторов был зарегистрирован такой же эффект.
- Padwal с соавт. провели систематический анализ антигипертензив- ной терапии и распространенности сахарного диабета 2-го типа /38/. Было обнаружено следующее:
- Данные самых качественных исследований указывают, что частота сахарного диабета не изменяется или увеличивается при терапии (З-бло- каторами и тиазидными диуретиками и не изменяется или снижается при терапии ингибиторами АПФ и антагонистами кальция.
- Авторы заключили, что такие данные являются далеко не окончательными.
- Исследователи предупреждали, что нельзя сделать обоснованные заключения по результатам нескольких методологически несостоятельных
- Однако у молодых пациентов европеоидной расы диуретики не являются препаратами, достаточно эффективно снижающими артериальное давление /59-61/.
- В исследованиях ALLHАТ /40/ и SHEP /62/ среди больных со средним возрастом 67 и 72 года соответственно представлены окончательные доказательства превосходства диуретиков над новыми препаратами в отношении сердечно-сосудистых эффектов.
- Рекомендации JNC VII начинать терапию с ингибитора АПФ или блокатора АТ /58/ без учета возраста и этнической принадлежности не представляются логичными.
- Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ эквивалентны (3-блокаторам по эффективности снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений у европеоидов и монголоидов моложе 60 лет, и в зависимости от характеристик больного может быть выбран любой из этих препаратов.
- Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ не имеют преимуществ перед (3-блокаторами (за исключением атенолола).
Исследование PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) — крупное РКИ 6105 больных с артериальной гипертензией с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе /63/. С помощью ингибитора АПФ периндоприла целевое артериальное давление достигалось только у 42% пациентов, при этом отсутствовало заметное снижение частоты осложнений и риска инсультов.
- Снижение частоты осложнений наблюдалось только при комбинации каптоприла с диуретиком. В исследовании САРР летальные и нелетальные инсульты чаще наблюдались при терапии ингибитором АПФ каптоприлом (189 против 148), чем (3-блокаторами атенололом или метопрололом и диуретиком (р = 0,044) /47/.
Casas и соавт. провели систематизирующий обзор и мета-анализ эффектов ингибиторов РАС и других антигипертензивных препаратов на частоту осложнений со стороны почек /64/. Эти исследователи заключили, что преимущества ингибиторов АПФ и блокаторов АТ в отношении почечных осложнений в плацебо-контролируемых исследованиях, возможно, связаны главным образом с гипотензивным эффектом.
Подходящей стартовой терапией второй линии могут служить ингибиторы АПФ и блокаторы АТ, но клиницисты могут выбирать их и в качестве первой линии. Ингибиторы АПФ являются эффективной терапией первой линии у молодых европеоидов и монголоидов. Целевое АД с их помощью достигается у 42% пациентов.
- Негроиды моложе 60 лет (см. рис. 9.2).
- Исследование Materson с соавт. показало, что наиболее эффективны антагонисты кальция, затем по убыванию эффективности за ними следуют (3-блокаторы, диуретики и, наконец, наименее эффективны ингибиторы АПФ (см. табл. 9.3).
- Применение ингибиторов АПФ у негроидов связано с бблыпим риском развития отека Квинке, чем у европеоидов. Низкая эффективность ингибиторов АПФ у афроамериканцев по сравнению с европеоидами была зарегистрирована в нескольких исследованиях.
- В двух РКИ наибольшие различия в эффективности среди таких больных наблюдались в отношении предотвращения осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, СН и в меньшей степени — в снижении АД /65, 66/.
Европеоиды и монголоиды старше 60 лет (см. рис. 9.3):
- Для стартовой терапии рекомендуется назначение диуретика.
- Если целевое АД не достигнуто, диуретик отменяется и назначается p-блокатор, предпочтительно карведилол или бисопролол.
- У пожилых европеоидов и монголоидов эффект |3-блокаторов карведилола, бисопролола и метопролола в отношении снижения АД и частоты сердечно-сосудистых осложнений такой же, как и при назначении диуретиков. В исследовании Materson с соавт. было показано, что целевое АД у таких пациентов в 68% случаев достигалось при приеме (3-блокатора, в 64 и 52% — при приеме дилтиазема и диуретика соответственно. Однако в исследовании MRC /12/, проведенном среди пожилых европеоидов с артериальной гипертензией, снижение осложнений сердечно-сосудистых заболеваний неожиданно было зарегистрировано в группе диуретика, а не атенолола. В этом исследовании более 25% пациентов было потеряно для наблюдения, а 63% больных из группы атенолола либо вообще не наблюдались, либо прекратили терапию по различным причинам. Тем не менее Messerli с коллегами сделали ошибочный вывод, что диуретики, а не (3-блокаторы являются препаратами выбора у пожилых гипертоников /13/. К сожалению, их советы были опубликованы в большинстве руководств и журналов. Опровержение, с которым я полностью согласен, было дано Kendall с соавт. /67/, рекомендующими пожилым больным с артериальной гипертензией назначать (3-блокаторы.
- (3-блокаторы с доказанным кардиопротективным эффектом, особенно карведилол /18/, бисопролол /19/ и метопролол /69/ предотвращают развитие ИМ с летальным и нелетальным исходами у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией как при наличии артериальной гипертензии, так и без нее. Отсутствует теоретическая основа протективной роли диуретиков при разрыве атеромы, поэтому и нет надежд на предотвращение ИМ.
- Мета-анализ, проведенный Messerli с соавт. /13/, является ошибочным, так же как и анализ, выполненный Lindholm с соавт. что значительное снижение частоты осложнений сердечно-сосудистых заболеваний было зарегистрировано при применении карведилола в CAPRICORN /18/ и COPERNICUS /71/, бисопролола в CIBIS /19/, метопролола в MERIT/HF /69/, а использование бу- циндолола дало негативные результаты /32/.
- Требует исследования комбинация подходящего (3-блокатора (бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат в пролонгированной форме [Toprol XL], небиволола или тимолола) с антагонистом альдостерона эплереноном.
- Атенолол является гидрофильным b-блокатором, его концентрация в головном мозге невелика. Жирорастворимые b-блокаторы, достигающие значительных концентраций в головном мозге, блокируют симпатическую передачу в гипоталамусе лучше, чем водорастворимые агенты, и обладают большей эффективностью в отношении предотвращения кардиологических смертей /16/.
- На примере кроликов Abald с соавт. /17/ показали, что несмотря на то, что метопролол (липофилен) и атенолол (гидрофилен) дают одинаковую степень b-блокады, только метопролол способен снижать кардиологическую смертность. Метопролол в отличие от атенолола значительно увеличивал вариации интервала R-R и поэтому приводил к благоприятным изменениям симпатического тонуса.
- Важно отметить, что только липофильные b-блокаторы (карведилол, бисопролол, пропранолол и тимолол) показали в РКИ способность предотвращать летальные и нелетальные инфаркты миокарда и внезапную сердечную смерть /10,18-20/.
- За слабый протективный эффект атенолола ответственны малая концентрация в головном мозге, длительность действия менее 24 часов и неспособность подавлять утренний выброс катехоламинов.
- Было показано, что другие b-блокаторы способны контролировать утренний и индуцированный физической нагрузкой рост артериального давления по сравнению с атенололом и прочими антигипер- тензивными средствами /15, 21/
Недавние исследования указывают, что атенолол хуже снижает давление в аорте, чем другие антигипертензивные препараты, несмотря на одинаковый эффект на давление в плечевой артерии. Это может частично объяснить плохую защиту от развития сердечно-сосудистых осложнений.
- В исследовании Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) /24/ измерялось давление в аорте и плечевой артерии у 2199 пациентов, участвующих в исследовании ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) /25, 25а/. Несмотря на фактически равное снижение давления в плечевой артерии, систолическое давление в аорте было на 4,3 мм рт. ст. ниже в группе амлодипин/периндоприл, чем в группе атенолола.
- У больных с почечной недостаточностью давление в аорте является независимым предиктором исхода заболевания /26/.
- Wilkinson с соавт. указывают /27/, что, в отличие от давления в плечевой артерии, на аортальное давление влияют отраженные волны, распространяющиеся обратно к сердцу из мест разветвлений по артериальному дереву. Атенолол обладает эффектом усиливать эти отраженные волны из-за уменьшения ЧСС, что ослабляет падение давления в аорте, но не в плечевой артерии /23, 27/*
- Kelly с соавт. показали /28/, однако, что вазодилатирующие (3-блокаторы ослабляют волны отражения и более эффективно снижают давление в аорте, чем атенолол. Wilkinson отметил, что не следует экстраполировать результаты CAFE на все (3-блокаторы /29/. Я согласен с ним и хочу подчеркнуть, что «медицинскими исследователями не уделялось достаточного внимания тонким отличиям между существующими |3-блокаторами»; (3-блокаторы обладают тонкими отличиями /30/.
Новые (3-блокаторы (карведилол и небиволол) не похожи на атенолол и пропранолол и обладают фармакодинамическими особенностями. В исследовании CAPRICORN (Carvedilol Postinfarct Survival Controlled Evaluation) /18/ карведилол достигал 50% снижения частоты нелетальных ИМ у больных в основном старше 55 лет. Было зарегистрировано 30% снижение общей смертности и нелетальных ИМ. Карведилол снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений у пожилых пациентов как с нормальным, так и повышенным артериальным давлением. Новые b-блокаторы имеют и другие преимущества.
влияние на инсулинорезистентность у предрасположенных больных, а у пациентов в состоянии преддиабета может начать проявляться их диабетический статус, что представляет собой скорее естественное, чем тревожное развитие событий. Поэтому лечение диабета у таких больных может начаться раньше.
Название препарата: Клонидин
Торговые наименования: Catapres
Форма выпуска: 0,1; 0,3 мг
Доза: 0,1 мг на ночь, увеличивать дозу с большей дозой на ночь; поддерживающая доза — 0,2-0,8 мг
Меры предосторожности. Клонидин противопоказан больным с депрессией. Большую проблему может представлять гипертензия отмены. Новые препараты привели к тому, что препараты центрального действия утратили свое значение.
Необходимо немедленно начать прием пероральных антигипертензивных средств для как можно скорейшей отмены нитропруссида.
Эффекты и метаболизм Нитропруссид является сильным быстродействующим в/в антигипертензивным препаратом. Гипотензивный эффект обусловлен периферической вазодилатацией и снижением периферического сопротивления в результате прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, частично посредством оксида азота. Также присутствует механизм депонирования крови в венах. Ввиду вазодилатации возникает вариабельная рефлекторная тахикардия. Присутствует небольшое снижение ударного объема и сердечного выброса. Уменьшается потребность миокарда в кислороде. Эффект препарата на АД
|
Препараты и показания при экстренных гипертензивных ситуациях
|
|
а — новые препараты вытеснили нитропруссид из-за необходимости его внутри- артериального введения, защиты пациента во время инфузии, опасности токсического воздействия цианидов и тиоцианата, а также из-за риска обкрадывания коронарных сосудов. |
Дозирование
Для необходимого снижения АД используется медленное в/в капельное введение со скоростью 20-160 мг/ч (2 мг/мин) под постоянным наблюдением. Начало действия — через 5-10 мин, продолжительность — 3-6 ч. Во время инфузии и в течение 4 ч после нее пациент должен лежать. Гипотензивный эффект после прекращения инфузии может длиться 1-8 ч. Поэтому действие лабеталола не так предсказуемо, как нитропруссида. Как альтернатива используется в/в струйное введение препарата, начиная с дозы 20 мг и постепенно увеличивая ее каждые 10 мин до 80 мг.
Лабеталол является очень практичным препаратом при лечении гипертонических кризов /49/. Препарат особенно подходит для кризов, сочетающихся с расслоением аневризмы, почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией, эклампсией, кризов при отмене клонидина, а также при злокачественной гипертензии и для некоторых больных феохромоцитомой. Он используется пред- и послеоперационно, а также во время нейрохирургических операций по клипированию аневризм и при вмешательствах на области уха.
Среди побочных эффектов выделяются бронхоспазм, тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия и, редко, некроз печени.
Название препарата: Гидралазин
Торговые наименования: Apresoline
Доза: 10—20 мг; см. в тексте
Дозирование
Внутримышечные, а предпочтительно внутривенные введения гидрала- зина показаны при гипертонических кризах, особенно при состояниях, сочетающихся с почечной недостаточностью и преэклампсией. Рекомендованная тест-доза составляет 10 мг, следующая доза — 30 мг в/в либо 10-20 мг/ч — в зависимости от ответа. Поддерживающая доза при постоянном мониторинге ЧСС и АД составляет 5-10 мг. Через 24 ч начинают пероральный прием гидра- лазина — 100-200 мг в сутки. При отсутствии противопоказаний к назначению Р-блокаторов добавляют в/в пропранолол в дозе 1-4 мг, затем перорально — 120-240 мг в сутки (или эквивалентная доза другого b-блокатора). Значительно улучшает контроль АД назначение 40 мг фуросемида в/в, а затем пероральный прием гипотиазида или фуросемида.
Гидралазин противопоказан при ИБС и аневризмах, особенно при расслаивающих аневризмах, поскольку препарат увеличивает сердечный выброс и скорость роста давления в аорте.
Это обсуждение пересматривает выводы, сделанные Lindholm и его коллегами, и подчеркивает, что в результате мета-анализа было показано, что именно атенолол не является эффективным препаратом выбора для лечения артериальной гипертензии, но ни в коем случае не утверждается, что другие (3-блокаторы также не эффективны в отношении снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности от артериальной гипертензии.
- Обсуждаются причины неэффективности атенолола и небольшие различия между существующими (3-блокаторами.
- К тому же в проанализированных РКИ монотерапия атенололом, либо антагонистом кальция, либо ингибитором АПФ составляла менее 45% терапии пациентов. Сравнение таких подгрупп представляет опасность.
Испытания, выбранные Lindholm с соавт. для мета-анализа, включали:
- В Международном проспективном исследовании первичной профилактики артериальной гипертензии (IPPSH) применялся окспренолол /3/. Препарат обладает внутренней симпатомиметической активностью (ВСА), которая лишает его кардиопротективных свойств. Поэтому остальные (3-бло- каторы не должны страдать из-за недостатков окспренолола. В целом, в мире этот препарат применяется редко.
- Berglund с соавт. /4/, Yurenev с соавт. /5/ и TEST /6/. Эти исследователи обследовали только 106, 304 и 720 больных соответственно. Стоит ли клиницистам принимать на веру такой мета-анализ?
- Второе шведское исследование среди пожилых пациентов (The Swedish Trial of Old Patients-2, STOP-2) /7/: у 6614 пожилых больных с артериальной гипертензией диуретики и (3-блокаторы (атенолол, метопролол и пиндолол, (3-блокатор с ВСА) либо их комбинация сравнивались с новыми препаратами: ингибиторами АПФ (эналаприл, лизиноприл) и антагонистами кальция (фелодипин и исрадипин). Через 6 лет наблюдения выявилось, что старые и новые препараты одинаково эффективны в предотвращении сердеч- но-сосудистых осложнений и смертности. Во время последнего визита только 61-66% больных все еще придерживались прописанной схемы лечения, поэтому это исследование нельзя назвать сравнительным исследованием (3-блокаторов.
- Исследование MRC (Medical Research Council) 1985 г. /8/: у больных с легкой степенью артериальной гипертензии сравнивалась терапия (3-блокаторами и диуретиками. Пропранолол, но не диуретики, снижал риск инфаркта миокарда на 13% и даже на 18%, если учитывать ИМ без клинических проявлений. В последующем сравнительном мета-анализе с плацебо снижение риска составило у некурилыциков 33%. У некурилыциков, получавших пропранолол, была выявлена тенденция к снижению риска развития коронарных осложнений и значительное снижение числа инсультов; диуретик бендрофлуазид показал снижение только риска инсультов, но не коронарных осложнений. В передовой статье журнала Lancet было указано, что (3-блокаторы, возможно, предпочтительнее применять у некурящих мужчин /9/. Автор этого утверждения не знал, что кардиопротективный эффект других |3-блокаторов кроме пропранолола не снижается при табакокурении.
Курение повышает скорость метаболизма пропранолола, поэтому у курильщиков было выявлено снижение его плазменной концентрации. Было показано, что тимолол, частично метаболизирующийся препарат, эффективно снижает число смертельных исходов /10/ как у курильщиков, так и у некурилыциков.
Еще во втором издании «Лекарственной терапии в кардиологии» (1988) подчеркивалось, что не все b-блокаторы одинаковы /11/.
- Исследование MRC среди пожилых пациентов (1992) /12/ — использовался р-блокатор атенолол.
- Этот препарат предпочитали исследователи, не учитывающие тонкие клинические различия между существующими р-блокаторами
- Исследователи MCR подтвердили, что 25% больных были потеряны для наблюдения, и к концу исследования более половины больных не получало предписанной терапии /12/.
- Различия в показателях общей смертности при применении диуретиков и атенолола отсутствовали, но неожиданно был сделан вывод, что диуретики снижают риск развития осложнений ишемической болезни сердца, а атенолол — нет.
- Эти невразумительные и ошибочные результаты тем не менее привели к тому, что Messerli с соавт. /13/ опубликовали в журнале Американской медицинской ассоциации статью, озаглавленную «Являются ли p-блокаторы эффективными у пожилых больных в качестве терапии первой линии при артериальной гипертензии?».
- В этом анализе утверждалось, что p-блокаторы не являются препаратами первой линии у пожилых больных с артериальной гипертен- зией.
- К сожалению, ошибочное мнение такого эксперта, как Messerli, было опубликовано в крупных руководствах и журналах.
Исследование CONVINCE (Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points) /14/: 8241 больных с артериальной гипертензией получали 180 мг верапамила, и 8361 получали либо 50 мг атенолола, либо 12,5 мг гидрохлортиазида. Через 3 года было выявлено: в группе верапамила зарегистрировано 364 случая осложнений ишемической болезни сердца против 365 в группах атенолола и гидрохлортиазида (отношение рисков, HR 1 1,02; 95%, 0,88-1,18; р 10,77). Важно отметить, что большинство сердечно-сосудистых осложнений возникало между 6 и 12 часами утра как в группе верапамила (99/227), так и атенолола и гидрохлортиазида (88/274). Необходимо подчеркнуть, что атенолол не обладает 24-часовым действием и поэтому не способен контролировать утренний1 выброс катехоламинов /15/. Неудивительно, что этот препарат можно считать только частично кардио- протективным
Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ играют большую роль в лечении артериальной гипертензии, особенно у больных с наличием поражения ор- ганов-мишеней и сопутствующими заболеваниями (см. табл. 8.1). Главным преимуществом блокаторов АТ перед ингибиторами АПФ является отсутствие такого побочного эффекта, как кашель и очень редкое возникновение отека Квинке. В отношении контроля гипертензии и СН блокаторы АТ и ингибиторы АПФ одинаково эффективны. Однако была зарегистрирована неудачная попытка применения лозартана для контроля АД при почечном кризе у больных со склеродермией, тогда как при применении лизиноприла эффект был получен /35/.
- У больных с поражением органов-мишеней и сопутствующей патологией (см. табл. 8.6), особенно при СН, ГЛЖ, сахарном диабете с протеинурией и в отдельных случаях при нефропатии (за исключением реноваскулярной гипертензии), эти препараты показаны. Однако они не имеют преимуществ перед другими препаратами у больных с сахарным диабетом, как часто заявляется (см. главу 9 «Споры о гипертензии»).
Эффекты
Ингибиторы АПФ предотвращают превращение ангиотензина I в ангиотензин II; блокаторы АТ блокируют действие ангиотензина II на стенку
сосудов и не влияют на уровень брадикинина. Этот эффект ингибиторов АПФ и блокаторов АТ приводит к следующим событиям:
- Расширению артериол, вызывающему снижение общего периферического сопротивления.
- Уменьшению воздействия ангиотензина на симпатическую активность и высвобождению норадреналина. Снижение симпатической активности ведет к вазодилатации, уменьшению постнагрузки и некоторому снижению преднагрузки. Также эти препараты не увеличивают ЧСС в отличие от других вазодилататоров.
- Снижению секреции альдостерона, что стимулирует экскрецию натрия и задержку калия.
- Блокаде ангиотензинопосредованного выброса вазопрессина - важного механизма при СН.
- Активации фермента (идентичен киназе II), вызывающего расщепление брадикинина. Накопление брадикинина стимулирует выброс вазодилатирующих простагландинов, которые тоже вносят свой вклад в снижение общего периферического сопротивления. Поэтому индометацин и другие ингибиторы простагландинов снижают эффективность ингибиторов АПФ.
Советы по применению, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия Ингибиторы АПФ задерживают калий, поэтому их не следует назначать в сочетании с препаратами калия и калийсберегающими диуретиками, а также препаратами Aldactazide (спиронолактон + гидрохлортиазид), Dyazide (триамтерен + гидрохлортиазид), Maxzide (триамтерен + гидрохлортиазид) и Moduretic (Moduret) (амилорид + гидрохлортиазид). При почечной недостаточности тоже может возникать гиперкалиемия. Почти у 20% наблюдается появление кашля; отек Квинке обсуждается в главе 3. Примерно у 1% больных каптоприл вызывает протеинурию, чаще у больных с предшествующей патологией почек, принимающих более 150 мг препарата в день. Протеинурия при сахарном диабете не является противопоказанием, поскольку было показано, что препарат снижает у некоторых таких больных протеинурию /36, 37/. Среди побочных эффектов были зарегистрированы случаи появления кожного зуда и сыпи у 10% больных, потери вкусовых ощущений — у 7% /38/, а также язвенного стоматита, неврологических и желудочно-кишечных расстройств.
|
Название препарата: Эналаприл
|
В отдельных случаях суточная доза должна быть разделена на два приема для 24-часового контроля АД. Обычная рекомендуемая начальная доза для больных, не принимающих диуретики, составляет 5 мг один раз в день, за исключением пожилых и пациентов с почечной патологией, а также при подозрении на высокий уровень ренина, как при стенозе почечной артерии, предшествующем приеме диуретиков и бессолевой диете. В таких ситуациях рекомендуется доза 2,5 мг. Отметим, что уровень креатинина крови может быть в норме у больных старше 70 лет с патологией почек, поэтому необходима осторожность.
Дозы ингибиторов АПФ и блокаторов АТ приведены в табл. 8.8 и 8.9 соответственно. Максимальные дозы, приведенные в этих таблицах, приблизительно на 20% ниже, чем указывает производитель. Автор не рекомендует для контроля АД назначения максимальных доз, указанных производителем. Целевой уровень АД должен достигаться с помощью примерно 75% максимальной дозы. Если он не достигается, то необходима комбинация с небольшой дозой другого препарата.
Эффекты, фармакокинетику и побочные эффекты других ингибиторов АПФ и блокаторов АТ см. в главе 2.
Комбинации ингибиторов АПФ с диуретиками Capozide: 15-30 мг содержат 15 мг каптоприла и 30 мг гидрохлортиазида для двукратного приема. Препарат обладает недостатками, типичными для фиксированных комбинаций лекарственных средств.
Vaseretic: 10-25 мг содержат 10 мг эналаприла и 25 мг гидрохлортиазида. Эффективен при приеме один раз в день. Не рекомендуется при патологии почек с уровнем креатинина > 2,3 мг/дл (203 мкмоль/л).
Hyzaar: Комбинация 50 мг лозаротана и 12,5 мг гидрохлортиазида. Препарат не должен применяться в качестве начальной терапии
В исследовании NORDIL /46/ было показано, что дилтиазем эквивалентен по безопасности (З-блокаторам и диуретикам, но отмечалось незначительное увеличение риска развития сочетания ИМ и СН.
Название препарата: Верапамил
Торговые наименования: Isoptin SR, Securon SR (UK), Covera-HS
Форма выпуска: 120,180,240 мг
Доза: 120 мг один раз в день, максимальная — 240 мг.
180-240 мг* в день, дозу снизить при заболеваниях печени, почек и у пожилых
Меры предосторожности. Назначение препаратов короткого действия не рекомендуется. Не следует использовать верапамил у больных с кардио- мегалией и дисфункцией ЛЖ. Также избегайте назначения при СН, нарушениях проведения и синдроме слабости синусового узла. Прием препарата может быть ограничен в связи с наличием запоров и брадикардии, особенно у больных старше 70 лет. Комбинация с (3-блокаторами противопоказана.
Название препарата: Фелодипин
Торговые наименования: Plendil, Renedil
Форма выпуска: Пролонгированные формы: 2,5; 5; 10 мг
Доза: 2,5—10 мг один раз в день
b-блокаторы показаны для лечения всех больных с артериальной гипертензией независимо от их этнической принадлежности, в возрасте до 70 лет и без сопутствующей патологии.
Дозирование
Правила дозирования b-блокаторов приведены в табл. 8.7. У пожилых пациентов предпочтительно начинать с малых доз препарата, например: бисопролол — 5 мг, пролонгированные формы метопролола сукцината (Toprol XL) — 50 мг, карведилол — 12,5-25 мг, тимолол — 5 мг в день. Не рекомендуется использовать дозы, превышающие приведенные в табл. 8.7. Если целевое АД не достигнуто, необходимо добавить небольшую дозу диуретика либо прервать прием (3-блокатора и начать прием диуретика или другого препарата.
Действие |3-блокаторов (3-блокаторы снижают АД путем:
- Уменьшения сердечного выброса.
При использовании диуретиков существуют следующие рекомендации:
- Диуретики в низкой дозе показаны в качестве терапии первой линии пожилым больным (старше 70 лет) любой этнической принадлежности /3, 20/.
- Если диуретик не был включен в стартовую терапию и целевое АД не было достигнуто, будет логично добавить его к проводимому лечению.
- В отдельных случаях диуретики рекомендуются больным с сопутствующей патологией, в особенности в комбинации с ингибиторами АПФ при СН. Частой причиной, требующей добавления диуретиков для усиления эффективности других препаратов, является почечная недостаточность с увеличением О ЦК.
- Метолазон — уникальный тиазидный диуретик, обладающий способностью у больных с почечной недостаточностью при СКФ < 30 мл/мин оказывать эффект тогда, когда другие тиазидные диуретики уже не действуют. Доза составляет от 2,5 до 7,5 мг в сутки.
|
Название препарата: |
Гйдрохл ортиази д |
|
Торговые наименования: |
HydroDIURIL, Esidrex, Hydro-Saluric |
|
Форма выпуска: |
25,50 мг |
|
Доза: |
12,5-25 мг каждое утро. |
|
|
Максимальная — 50 мг в сутки |
В одном из исследований /31/ было показано, что для достижения контроля над АД необходима доза 50 мг, и эта рекомендация часто выполнялась в 1965-1985 гг.
Эффекты
Точный механизм действия антигипертензивного эффекта не выяснен, но, предположительно, он связан со снижением ОЦК, отрицательным балансом натрия и расширением артериол, что вызывает снижение общего периферического сопротивления.
Советы по применению, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия
Противопоказания
- Гиперчувствительность к тиазидам и сульфаниламидам.
- Анурия и тяжелая почечная недостаточность.
тиазиды, при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Как и тиазиды, комбинация с калийсберегающими диуретиками доказала эффективность как в отношении диуреза, так и в снижении потерь калия.
Ziac (США) и Мопосог (UK) являются комбинацией 2,5; 5 и 10 мг бисопролола с 6,25 мг гидрохлортиазида. Это эффективное сочетание диуретика и b-блокатора. Примерно у 80% больных АД снижается до целевого уровня. Такая комбинированная терапия имеет небольшой процент прерывания лечения ввиду побочных эффектов по сравнению с эналаприлом.
Название препарата: Эплеренон
Торговые наименования: Inspra
Доза: 25 мг один раз в день; максимальная — 50 мг в день
