Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ играют большую роль в лечении артериальной гипертензии, особенно у больных с наличием поражения ор- ганов-мишеней и сопутствующими заболеваниями (см. табл. 8.1). Главным преимуществом блокаторов АТ перед ингибиторами АПФ является отсут­ствие такого побочного эффекта, как кашель и очень редкое возникнове­ние отека Квинке. В отношении контроля гипертензии и СН блокаторы АТ и ингибиторы АПФ одинаково эффективны. Однако была зарегистрирована неудачная попытка применения лозартана для контроля АД при почечном кризе у больных со склеродермией, тогда как при применении лизиноприла эффект был получен /35/.

• У больных с поражением органов-мишеней и сопутствующей па­тологией (см. табл. 8.6), особенно при СН, ГЛЖ, сахарном диабете с протеинурией и в отдельных случаях при нефропатии (за исклю­чением реноваскулярной гипертензии), эти препараты показаны. Однако они не имеют преимуществ перед другими препаратами у больных с сахарным диабетом, как часто заявляется (см. главу 9 «Споры о гипертензии»).

Эффекты

Ингибиторы АПФ предотвращают превращение ангиотензина I в ан­гиотензин II; блокаторы АТ блокируют действие ангиотензина II на стенку

сосудов и не влияют на уровень брадикинина. Этот эффект ингибиторов АПФ и блокаторов АТ приводит к следующим событиям:

• Расширению артериол, вызывающему снижение общего перифери­ческого сопротивления.
• Уменьшению воздействия ангиотензина на симпатическую актив­ность и высвобождению норадреналина. Снижение симпатической активности ведет к вазодилатации, уменьшению постнагрузки и не­которому снижению преднагрузки. Также эти препараты не увели­чивают ЧСС в отличие от других вазодилататоров.
• Снижению секреции альдостерона, что стимулирует экскрецию натрия и задержку калия.
•  Блокаде ангиотензинопосредованного выброса вазопрессина - важ­ного механизма при СН.
• Активации фермента (идентичен киназе II), вызывающего расще­пление брадикинина. Накопление брадикинина стимулирует вы­брос вазодилатирующих простагландинов, которые тоже вносят свой вклад в снижение общего периферического сопротивления. Поэтому индометацин и другие ингибиторы простагландинов сни­жают эффективность ингибиторов АПФ.

Советы по применению, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия Ингибиторы АПФ задерживают калий, поэтому их не следует назначать в сочетании с препаратами калия и калийсберегающими диуретиками, а так­же препаратами Aldactazide (спиронолактон + гидрохлортиазид), Dyazide (триамтерен + гидрохлортиазид), Maxzide (триамтерен + гидрохлортиазид) и Moduretic (Moduret) (амилорид + гидрохлортиазид). При почечной недо­статочности тоже может возникать гиперкалиемия. Почти у 20% наблюдается появление кашля; отек Квинке обсуждается в главе 3. Примерно у 1% больных каптоприл вызывает протеинурию, чаще у больных с предшествующей пато­логией почек, принимающих более 150 мг препарата в день. Протеинурия при сахарном диабете не является противопоказанием, поскольку было показано, что препарат снижает у некоторых таких больных протеинурию /36, 37/. Сре­ди побочных эффектов были зарегистрированы случаи появления кожного зуда и сыпи у 10% больных, потери вкусовых ощущений — у 7% /38/, а также язвенного стоматита, неврологических и желудочно-кишечных расстройств.

В отдельных случаях суточная доза должна быть разделена на два при­ема для 24-часового контроля АД. Обычная рекомендуемая начальная доза для больных, не принимающих диуретики, составляет 5 мг один раз в день, за исключением пожилых и пациентов с почечной патологией, а также при подозрении на высокий уровень ренина, как при стенозе почечной артерии, предшествующем приеме диуретиков и бессолевой диете. В таких ситуациях рекомендуется доза 2,5 мг. Отметим, что уровень креатинина крови может быть в норме у больных старше 70 лет с патологией почек, поэтому необходи­ма осторожность.

Дозы ингибиторов АПФ и блокаторов АТ приведены в табл. 8.8 и 8.9 соответственно. Максимальные дозы, приведенные в этих таблицах, прибли­зительно на 20% ниже, чем указывает производитель. Автор не рекомендует для контроля АД назначения максимальных доз, указанных производителем. Целевой уровень АД должен достигаться с помощью примерно 75% макси­мальной дозы. Если он не достигается, то необходима комбинация с неболь­шой дозой другого препарата.

Эффекты, фармакокинетику и побочные эффекты других ингибито­ров АПФ и блокаторов АТ см. в главе 2.

Комбинации ингибиторов АПФ с диуретиками Capozide: 15-30 мг содержат 15 мг каптоприла и 30 мг гидрохлортиази­да для двукратного приема. Препарат обладает недостатками, типичными для фиксированных комбинаций лекарственных средств.

Vaseretic: 10-25 мг содержат 10 мг эналаприла и 25 мг гидрохлортиази­да. Эффективен при приеме один раз в день. Не рекомендуется при патоло­гии почек с уровнем креатинина > 2,3 мг/дл (203 мкмоль/л).

Hyzaar: Комбинация 50 мг лозаротана и 12,5 мг гидрохлортиази­да. Препарат не должен применяться в качестве начальной терапии