Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Врачам, лечащим кардиологических больных, в частности пациентов с артериальной гипертензией, важно знать, что прием диуретиков часто при­водит к гипокалиемии. Частота возникновения гипокалиемии составляет около 5-30% для гидрохлортиазида и 5-20% для петлевых диуретиков, а для хлорталидона достигает 50-100% /16/. Мнение автора совпадает с этими на­блюдениями, и применение хлорталидона было прекращено мною в 1974 г. Нефрологи могут успешно применять этот препарат у больных с легкой по­чечной дисфункцией, поскольку в такой ситуации обычно возникает задер­жка калия.

Легкую гипокалиемию в пределах 3-3,5 мэкв (ммоль)/л можно запо­дозрить и ее необходимо корректировать у больных, принимающих дигок- син, а также страдающих аритмией, другими кардиологическими заболе­ваниями и отмечающими слабость. При наличии метаболического ацидоза уровень калия < 3,5 мэкв (ммоль)/л приводит к дефициту калия во всем организме. У большинства больных небольшое снижение уровня калия до 3 мэкв (ммоль)/л можно корректировать с помощью богатой калием диеты (табл. 7.4).

  • Важно, что антагонисты альдостерона назначаются не только для увеличения диуреза, но также ввиду их положительного воздейст­вия на кардиомиоциты. Спиронолактон блокирует действие альдо­стерона, что приводит к снижению фиброза сердечной мышцы /12/ и уменьшению эндотелиальной дисфункции /13/, а также к увели­чению биоактивности оксида азота.
  • Блокада альдостерона предотвращает ремоделирование миокарда желудочков и образование коллагена у больных с дисфункцией ле­вого желудочка после острого инфаркта миокарда (ИМ) /21/.
  • Эти препараты видоизменяют коллаген миокарда и замедляют раз­витие фиброза, и тем самым улучшают работу сердца и тормозят патологический процесс. Петлевые диуретики не обладают таки­ми терапевтическими эффектами (см. выше обсуждение петлевых диуретиков). К тому же спиронолактон обладает положительным инотропным эффектом, независимым и дополняющим эффект сер­дечных гликозидов, что увеличивает ударный объем. В настоящее время этот вопрос продолжает изучаться и проводятся рандомизи­рованные клинические исследования.
  • Поскольку ингибиторы АПФ только частично блокируют актив­ность альдостерона, а альдостерон отрицательно влияет на миокард у больных с СН, использование антагонистов альдостерона и бло­каторов рецепторов является важным дополнением для эффектив­ной схемы терапии. В исследовании RALES /14/ отмечалось 30% снижение уровня смертности и такое же снижение частоты внезап­ной смерти и госпитализаций среди больных с СН III и IV ФК, по­лучавших спиронолактон в дозе 25 мг в комбинации с ингибитором АПФ и петлевым диуретиком, по сравнению с больными, получав­шими плацебо. Исходный уровень креатинина составлял < 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л); тяжелая гиперкалиемии наблюдалась у 2% больных. 75% больных получали дигоксин. Только 11% принимали р-блокато­ры. См. выше меры предосторожности при СКФ < 50 мл/мин.
  • Производный препарат спиронолактона - эплеренон - не вызывает гинекомастии и импотенции. В исследовании EPHESUS (Eplere- none Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) /22/ препарат снижал частоту неблагоприятных ис­ходов у больных с острым ИМ с дисфункцией Л Ж.
  • Остеопороз. Было показано, что тиазиды увеличивают костную массу.

  • Пролапс митрального клапана. Препаратами выбора являются {3-блокаторы.
  • Гипертиреоз. Для лечения аритмий рекомендуются (3-блокаторы. Самым эффективным является пропранолол.
  • Гипертензия в результате приема циклоспорина. Ведущую роль иг­рают антагонисты кальция.
  • Беременность. Избегайте применения ингибиторов АПФ и бло­каторов АТ. В отдельные периоды могут назначаться метилдопа, атенолол и пропранолол. При преэклампсии избегайте назначения диуретиков. При эклампсии рекомендуются гидралазин или лабета- лол (см. главу 20).
  • Субарахноидальное кровоизлияние. Необходимо назначать нимоди- пин или (3-блокатор, например лабеталол.
  • Скрытая ишемия миокарда встречается чаще, чем явная (стенокар­дия): показаны (3-блокаторы.

Быстрое действие петлевых диуретиков наряду с их эффективностью при нормальной и измененной функции почек, а также их венодилатиру- ющий эффект делают их более эффективными, чем тиазиды, при лечении острой и хронической СН, а также угрожающего для жизни отека легких.

Механизм действия

Петлевые диуретики ингибируют Na+, К+, С1_-транспортную систему через мембрану в широком отделе восходящей петли Генле, блокируя реаб­сорбцию СГ на участке, где в норме реабсорбируется приблизительно 40% Na+ (рис. 7.1). Петлевые диуретики, воздействуя на обмен Na+- Cl-, ингиби­руют петлевую реабсорбцию Са2+, К+ и Mg2+, где в норме реабсорбируется 25% К+, 25% Са2+ и 65% Mg2+.  ‘’тиа      ,

Название препарата:  Фуросемид

Торговые наименования: Lasix

Форма выпуска:  20,40,80,500 мг

Доза: 20,40 или 80 мг каждое утро до достижения необ­

ходимого эффекта; поддерживающая доза 20-40 мг в день или один раз в два дня; 

Дозирование

Пациентам с тяжелой СН может потребоваться ежедневный прием фу­росемида в дозе 80-160 мг, редко 240 мг в день в течение нескольких дней, затем более низкая поддерживающая доза.

Периодические отеки.

  • Реноваскулярная гипертензия.

Спиронолактон также имеет ценность для диагностики первичного альдостеронизма и при лечении синдрома Барттера.

Ниже представлена схема диуретической терапии пациентов с выражен­ным асцитом, вызванным циррозом печени. Необходимо удостовериться, что:

  • Нет печеночной энцефалопатии.
    • Больной способен написать свое имя, отсутствует конструкционная апраксия.
    • Больной способен в течение одной недели переносить диету с огра­ничением белка до 60-80 г без нарастания энцефалопатии. »
  • Желтуха либо отсутствует, либо не усиливается.

Если все эти условия выполнимы в течение более 7 дней, начните тера­пию спиронолактоном в дозе 25-100 мг два раза в день. Примерно через 2-8 недель при отсутствии энцефалопатии добавьте гипотиазид через день, а при необходимости - ежедневно, либо фуросемид — 40 мг в день. Для уменьше­ния асцита на 75% бывает необходимо 2-3 месяца.

Противопоказания и меры предосторожности

Ниже представлены противопоказания и меры предосторожности для лечения калийсберегающими диуретиками, включая комбинации с тиазида- ми и фуросемидом:

  1. Острая и хроническая почечная недостаточность. Необходимо из­бегать приема этих препаратов при любых признаках почечной недоста­точности, особенно при уровне креатинина выше 1,3 мг/дл (115 мкмоль/л) у больных моложе 70 лет и выше 1,0 мг/дл (88 мкмоль/л) у больных старше 70 лет, а также при уровне мочевины более 7 ммоль/л. Эти основные пра­вила могут быть нарушены только для больных, находящихся под постоян­ным наблюдением в стационаре, с прекращением терапии при уровне К+ выше 5 мэкв (ммоль)/л.
  2. Не применяйте их в сочетании с препаратами калия и ингибиторами АПФ, а также у больных с метаболическим ацидозом, поскольку эти диуре­тики способны увеличивать ацидоз вследствие задержки Н+ наряду с К+.
  3. Не комбинируйте триамтерен с индометацином и другими НПВС, это может спровоцировать развитие острой почечной недостаточности /9, 10/.

Продукты, богатые калием

Продукт

Количество

1 К+ (мэкв)

Апельсиновый сок

Половина стакана

6

Молоко обезжиренное

Половина стакана

27

Молоко цельное

Половина стакана

20

Дыня

Четверть

13

Банан

Один

10

Томат

Один

6

Сельдерей

Один

5

Шпинат

Половина стакана

8

Картофель (жареный)

Половина

13

Фасоль

Половина стакана

10

Клубника

Половина стакана

3

Мясо, креветки и авокадо

Богаты калием

 

Антагонисты кальция, без сомнения, вызывают увеличение частоты развития сердечной недостаточности (СН), что наблюдалось в нескольких контролируемых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ):

  • ALLHAT (Amlodipine in Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment): СН развивалась в 38% случаев по сравнению с диуре­тиками/1/.
  • INSIGHT (Nifedipine in Intervention as a Goal in Hypertension Treat­ment): СН развивалась в 46% случаев по сравнению с диуретиками /2/.
  • CONVINCE (Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovas­cular End Points): СН развивалась в 30% случаев /3/.
  • Амлодипин в исследовании PRAISE (Prospective Randomized Am­lodipine Survival Evaluation) вызывал увеличение риска развития отека легких у больных с левожелудочковой (ЛЖ) недостаточно­стью /4/.
  • Дилтиазем вызывал значительное увеличение риска развития СН в исследовании у пациентов с He-Q-иифарктом /5/.

В РКИ было показано, что нифедипин и другие дигидропиридины в виде форм короткого действия вызывают увеличение частоты инфарктов миокарда (ИМ), споры об этом длились на протяжении всех 1990-х годов. В настоящее время эти формы больше не применяются.

  • Хотя было показано, что пролонгированные формы намного без­опаснее, чем короткого действия, эти препараты противопоказаны больным с  нестабильной стенокардией и острым ИМ. Верапамил больных необходимо рассмотреть возможность тампонады сердца или констриктивного перикардита.
  • Обструктивная и рестриктивная кардиомиопатия.
  • Выраженный аортальный или митральный стеноз.
  • Асцит с угрозой печеночной комы.
  • Отеки при острой почечной недостаточности.
  • Эмболия легочной артерии с удушьем: Отеки при cor pulmonale не должны лечиться агрессивно с помощью диуретиков. Скоррек­тируйте уровень гипоксемии, затем в течение нескольких недель попытайтесь достигнуть небольшого диуреза:

Контролируйте интенсивную терапию диуретиками. Если возникает любая из следующих ситуаций, отмените диуретики на 24 ч, а затем возобно­вите их прием примерно в половинной дозе:

  1. Систолическое артериальное давление (АД) менее 95 мм рт. ст. или присутствует ортостатическая гипотензия.
  2. При потере веса более 2 кг в день возникают симптомы (потеря 1 кг воды = 140-150 мэкв [ммоль] Na+ при нормальном сывороточном содержа­нии натрия).
  3. Электролиты:
  • Мочевина > 7,0 ммоль/л от исходного уровня.
  • Хлориды < 94 мэкв (ммоль)/л.
  • Натрий <128 мэкв (ммоль)/л.
  • Калий < 3 мэкв (ммоль)/л.
  • СС>2 > 32 мэкв (ммоль)/л.
  • Мочевая кислота >10 мг/дл (588 ммоль/л).
  • Давление в яремной вене < 1 см, если раньше оно было увеличен­ным. Компенсаторные механизмы Франка-Старлинга не действу­ют при слишком большом диурезе и падении давления наполнения ниже критической отметки, вследствие чего падает сердечный вы­брос и перфузия органов и тканей.

Лечение среднетяжелой и тяжелой СН с двусторонними отеками и за­стоем в легких должно быть направлено на снижение массы тела немного более 1 кг/день в течение 3 дней, затем 0,5 кг/день в течение 7 дней, всего за 10 дней - от 4 до 10 кг.

Отметьте: 24-часовая экскреция Na+ с мочой < 20 мэкв (ммоль) ука­зывает на неправильную терапию диуретиками; 24-часовая экскреция Na+ с мочой >100 мэкв (ммоль) при отсутствии снижения массы тела требует уменьшения приема Na+. Однако к определению экскреции Na с мочой прибегают в редких случаях.

Показанием является изолированная гипертензия без поражения орга­нов и сопутствующей патологии.

  • У афроамериканцев пожилого возраста по данным РКИ Matterson и соавт. /38/ было показано, что дилтиазем является немного более эффективным, чем гипотиазид. Поэтому данной группе больных с изолированной гипертензией показано назначение дилтиазема или дигидропиридиновых антагонистов кальция, если применение ги- потиазида не дает достижения целевого АД.
  • В исследовании Matterson /38/ у более молодых афроамери­канцев дилтиазем был эффективен в 64% случаев в сравнении с 47% для атенолола и 40% для гипотиазида. Поэтому необхо­димо использовать дилтиазем или амлодипин, если небольшая доза |3-блокаторов не контролирует уровень АД. При неудачных попытках контролировать АД применяют комбинацию ДГП и (3-блокатора.
  • У пожилых европеоидов с изолированной систолической гипертен­зией дилтиазем оказался эффективен в 64% случаев против 68% при назначении атенолола. Поэтому антагонисты кальция являются препаратами второй или третьей линии после назначения |3-блока- торов или диуретиков, либо их комбинации.
  • Больным с выраженной гипертензией (II и III степень) требует­ся назначение комбинации нескольких препаратов, использова­ние антагонистов кальция в данном случае является приемлемым, за исключением больных с недостаточностью ЛЖ.
  • ДГП приобретают значение при наличии почечной патологии или почечной недостаточности с протеинурией или без нее (недиабе­тической), если ингибиторы АПФ противопоказаны или неэффек­тивны.

Меры предосторожности. Антагонисты кальция обладают диабетоген­ным эффектом и, как правило, рекомендуются больным с сахарным диабе­том, особенно когда другие препараты неэффективны или плохо переносятся.

  • Эксперты и клиницисты утверждают, что ингибиторы АПФ и бло­каторы AT II обладают специфическим ренопротективным дейст­вием. В практических руководствах их позиционируют как пре­параты выбора при лечении больных с гипертензией в сочетании с заболеваниями почек, как с наличием протеинурии, так и без нее.

Casas с соавт. /4/ оценили электронные базы данных РКИ антигипертен­зивных препаратов на предмет прогрессирования заболеваний почек. На ран­домизированных моделях было просчитано влияние на отдельные первичные исходы (удвоение уровня креатинина и терминальные стадии почечной пато­логии), а также на их маркеры (креатинин, альбуминурия и скорость клубочко­вой фильтрации). Сравнение ингибиторов АПФ и блокаторов AT II с другими антигипертензивными препаратами выявило относительный риск (RR = 0,71 (95%, 0,49-1,04)) удвоения уровня креатинина и небольшое преимущество.

  • Пероральные антикоагулянты. Существует несколько доказа­тельств того, что верапамил усиливает эффект пероральных анти­коагулянтов.
  • Хинидин. При назначении верапамила может увеличиваться кон­центрация хинидина в крови. Был отмечен случай выраженной ги­потензии при внутривенном введении верапамила больным, прини­мавшим хинидин per os.
  • Дизопирамид и верапамил. Производят аддитивный отрицатель­ный инотропный эффект, который может привести к СН.
  • Празозин и антагонисты кальция. Обладают аддитивным вазодила- тирующим эффектом, в результате чего может развиться гипотензия.

Название препарата:

Дилтиазем

Торговые наименования:

Cardizem CD, Tiazac, Adizem-XL (UK), Viazem XL

Форма выпуска:

Cardizem CD 120,180,240,300 мг Tiazac 120,180,240,300,360 мг Adizem-XL 180,240,300 мг

Доза:

Пролонгированные формы 120-300 мг один раз в день; формы короткого действия не рекомендуют­ся; см. в тексте

 

Эффекты

Дилтиазем вызывает умеренное расширение артерий. Его вазодила- тирующий эффект не такой выраженный, как у нифедипина и других ДГП (см. табл. 5.2). В отличие от верапамила действие дилтиазема на СА-узел более, а на АВ-узел - менее выраженное. Поэтому препарат не так эффек­тивен, как верапамил, для купирования АВ-узловой тахикардии. Умеренная активность дает препарату сбалансированный эффект. Дилтиазем вызывает снижение двойного произведения (АД х ЧСС) при любом уровне физиче­ской нагрузки. Препарат вызывает небольшой отрицательный инотропный эффект.

Советы по применению, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия Крупное мультицентровое исследование 1998 г., включавшее 2466 боль­ных, получавших дилтиазем и плацебо, не показало снижения уровня смертности.




Тесты для врачей

Наши партнеры