Споры о гипертензии и ингибиторах АПФ и статинах

Быстрое действие петлевых диуретиков наряду с их эффективностью при нормальной и измененной функции почек, а также их венодилатиру- ющий эффект делают их более эффективными, чем тиазиды, при лечении острой и хронической СН, а также угрожающего для жизни отека легких.

Механизм действия

Петлевые диуретики ингибируют Na⁺, К⁺, С1^_-транспортную систему через мембрану в широком отделе восходящей петли Генле, блокируя реаб­сорбцию СГ на участке, где в норме реабсорбируется приблизительно 40% Na⁺ (рис. 7.1). Петлевые диуретики, воздействуя на обмен Na⁺- Cl^-, ингиби­руют петлевую реабсорбцию Са²⁺, К⁺ и Mg²⁺, где в норме реабсорбируется 25% К⁺, 25% Са²⁺ и 65% Mg²⁺.  ‘’^{тиа      ,}

Название препарата:  Фуросемид

Торговые наименования: Lasix

Форма выпуска:  20,40,80,500 мг

Доза: 20,40 или 80 мг каждое утро до достижения необ­

ходимого эффекта; поддерживающая доза 20-40 мг в день или один раз в два дня; 

Дозирование

Пациентам с тяжелой СН может потребоваться ежедневный прием фу­росемида в дозе 80-160 мг, редко 240 мг в день в течение нескольких дней, затем более низкая поддерживающая доза.

Периодические отеки.

• Реноваскулярная гипертензия.

Спиронолактон также имеет ценность для диагностики первичного альдостеронизма и при лечении синдрома Барттера.

Ниже представлена схема диуретической терапии пациентов с выражен­ным асцитом, вызванным циррозом печени. Необходимо удостовериться, что:

• Нет печеночной энцефалопатии.
  • Больной способен написать свое имя, отсутствует конструкционная апраксия.
  • Больной способен в течение одной недели переносить диету с огра­ничением белка до 60-80 г без нарастания энцефалопатии. »
• Желтуха либо отсутствует, либо не усиливается.

Если все эти условия выполнимы в течение более 7 дней, начните тера­пию спиронолактоном в дозе 25-100 мг два раза в день. Примерно через 2-8 недель при отсутствии энцефалопатии добавьте гипотиазид через день, а при необходимости - ежедневно, либо фуросемид — 40 мг в день. Для уменьше­ния асцита на 75% бывает необходимо 2-3 месяца.

Противопоказания и меры предосторожности

Ниже представлены противопоказания и меры предосторожности для лечения калийсберегающими диуретиками, включая комбинации с тиазида- ми и фуросемидом:

1. Острая и хроническая почечная недостаточность. Необходимо из­бегать приема этих препаратов при любых признаках почечной недоста­точности, особенно при уровне креатинина выше 1,3 мг/дл (115 мкмоль/л) у больных моложе 70 лет и выше 1,0 мг/дл (88 мкмоль/л) у больных старше 70 лет, а также при уровне мочевины более 7 ммоль/л. Эти основные пра­вила могут быть нарушены только для больных, находящихся под постоян­ным наблюдением в стационаре, с прекращением терапии при уровне К⁺ выше 5 мэкв (ммоль)/л.
2. Не применяйте их в сочетании с препаратами калия и ингибиторами АПФ, а также у больных с метаболическим ацидозом, поскольку эти диуре­тики способны увеличивать ацидоз вследствие задержки Н⁺ наряду с К⁺.
3. Не комбинируйте триамтерен с индометацином и другими НПВС, это может спровоцировать развитие острой почечной недостаточности /9, 10/.

Антагонисты кальция, без сомнения, вызывают увеличение частоты развития сердечной недостаточности (СН), что наблюдалось в нескольких контролируемых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ):

• ALLHAT (Amlodipine in Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment): СН развивалась в 38% случаев по сравнению с диуре­тиками/1/.
• INSIGHT (Nifedipine in Intervention as a Goal in Hypertension Treat­ment): СН развивалась в 46% случаев по сравнению с диуретиками /2/.
• CONVINCE (Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovas­cular End Points): СН развивалась в 30% случаев /3/.
• Амлодипин в исследовании PRAISE (Prospective Randomized Am­lodipine Survival Evaluation) вызывал увеличение риска развития отека легких у больных с левожелудочковой (ЛЖ) недостаточно­стью /4/.
• Дилтиазем вызывал значительное увеличение риска развития СН в исследовании у пациентов с He-Q-иифарктом /5/.

В РКИ было показано, что нифедипин и другие дигидропиридины в виде форм короткого действия вызывают увеличение частоты инфарктов миокарда (ИМ), споры об этом длились на протяжении всех 1990-х годов. В настоящее время эти формы больше не применяются.

• Хотя было показано, что пролонгированные формы намного без­опаснее, чем короткого действия, эти препараты противопоказаны больным с  нестабильной стенокардией и острым ИМ. Верапамил больных необходимо рассмотреть возможность тампонады сердца или констриктивного перикардита.

• Эксперты и клиницисты утверждают, что ингибиторы АПФ и бло­каторы AT II обладают специфическим ренопротективным дейст­вием. В практических руководствах их позиционируют как пре­параты выбора при лечении больных с гипертензией в сочетании с заболеваниями почек, как с наличием протеинурии, так и без нее.

Casas с соавт. /4/ оценили электронные базы данных РКИ антигипертен­зивных препаратов на предмет прогрессирования заболеваний почек. На ран­домизированных моделях было просчитано влияние на отдельные первичные исходы (удвоение уровня креатинина и терминальные стадии почечной пато­логии), а также на их маркеры (креатинин, альбуминурия и скорость клубочко­вой фильтрации). Сравнение ингибиторов АПФ и блокаторов AT II с другими антигипертензивными препаратами выявило относительный риск (RR = 0,71 (95%, 0,49-1,04)) удвоения уровня креатинина и небольшое преимущество.