При планировании эпидурального введения кортикостероидов отбор пациентов и методика проведения процедуры имеют решающее значение. Наилучшее обезболивание достигается у пациентов с первичным диагнозом радикулопатии и продолжительностью боли менее 6 месяцев. У пациентов, участвующих в судебных процессах, не имеющих работы, испытывающих постоянную боль в спине, продолжающуюся от 6 до 24 месяцев, традиционно отмечается более низкая эффективность лечения данным методом.
Методика
Выбор техники зависит от клинических проявлений заболевания. Пациенты с односторонними корешковыми синдромами — хорошие кандидаты для проведения трансфорам и нальной эпидуральной инъекции кортикостероидов, в то время как интраламинарные или каудальные доступы более целесообразны у пациентов с аксиальной болью в спине, связанной со стенозом позвоночного канала дегенеративной природы, и у пациентов с билатеральным поражением корешков.
При применении трансфораминального подхода получены обнадеживающие результаты — длительный терапевтический эффект зарегистрирован в 71-84% случаев. Преимущества этого доступа включают снижение риска прокола твердой мозговой оболочки и ошибочного введения препарата в переднее эпидураль-ное пространство вблизи от раздраженного нервного корешка. Использование трансфораминального доступа особенно целесообразно в случаях грыжи диска большого размера, стеноза позвоночного канала и латеральной грыжи диска.
Описаны различные подходы для введения препарата в эпидуральное пространство. Традиционно применяются два способа введения препарата: интерламинарный и каудальный доступы. Трансфораминальный доступ, как упоминалось выше, представляет собой новый метод, который зарекомендовал себя как эффективный в руках опытных специалистов.
Независимо от применяемойтехники, флюороскопия, по-видимому, играет очень важную роль при проведении этой процедуры и способствует минимизации риска. Эпидуральные
инъекции кортикостероидов продемонстрировали достаточно благоприятный профиль безопасности, хотя возможно подавление функции гипоталамо-гипофизарной системы. Повторные инъекции также считаются безопасным методом лечения. По данным национального исследования, среднее количество эпидураль-ных инъекций кортикостероидов на одного пациента составило 5-7 в год; этот обзор включал как академические данные, так и данные, полученные из частных центров лечения боли.
Осложнения
Центральные нейроаксиальные инъекции могут вызвать развитие следующих осложнений:
- Инфицирование и формирование абсцесса.
- Кровотечение, включая эпидуральную гемотому
- Боль в спине, головокружение, усиленное потоотделение и вазовагальные реакции.
- Сердечно-сосудистый коллапс.
- Неврологические осложнения, включая асептический менингит, параплегию, тетраплегию и арахноидит.
- Постпункционная головная боль может возникать в результате повреждения твердой мозговой оболочки; это осложнение чаще встречается при интерламинарном доступе и менее вероятно при применении каудального и трансфораминального доступов. Частота пост-пункционной головной боли составляет менее 1 %.
- При проведении трансфораминального эпидурального введения кортикостероидов может произойти инъецирование артерии Адамкевича с последующим развитием синдрома передней спинномозговой артерии и параплегии.
- Системные осложнения, связанные с инъекциями кортикостероидов и местных анестетиков, которые ранее упоминались в этой главе.
