Селективные симпатические блокады вызывают прерывание эфферентных симпатических влияний, которые могут играть определенную роль в патогенезе многих заболеваний, включая КРБС, невропатическую боль (мононевропатия, плексопатия), невралгии черепных нервов, гипергидроз и др. Хирургическая или химическая симпатэктомия применяется в терапии многих болевых синдромов, однако облегчение боли после этой процедуры наступает не всегда, часто наблюдаются рецидивы.
БЛОКАДА ШЕЙНОГРУДНОГО УЗЛА (ЗВЕЗДЧАТОГО УЗЛА)
РБС или сосудистая недостаточность верхней конечности.
Боль, вызванная опоясывающим герпесом (herpes zoster). Постгерпетическая невралгия. Врожденная форма синдрома удлинения интервала ОТ (блокада левого шей-ногрудного узла).
Мигрень, головная боль напряжения и кластерная головная боль. Церебральный ангиоспазм и тромбоз мозговых вен.
Общие представления
Шейная симпатическая цепочка состоит из 3 узлов: верхнего, среднего и нижнего. У 80% щей нижний шейный узел сливается с верхним грудным узлом, образуя шейногрудж узел. Шейногрудной узел лежит на длинж мышце шеи или латеральнее от нее меж;
основанием поперечного отростка седьмо! шейного позвонка и шейкой первого ребрг Шейногрудной узел получает преганглиона[ ные волокна, идущие от нейронов 6okobi рогов спинного мозга, образующих боково] промежуточный столб. Преганглионарные волокна, осуществляющие иннервацию головы и шеи, отходят от пяти верхних грудных спинномозговых нервов, поднимаются к си] патическому стволу и образуют синапсы на нейронах шейных симпатических узлов. Преганглионарные волокна, осуществляющие иннервацию верхней конечности, начинаются от верхних грудных сегментов Т2-Т6 и образуют синапсы на клетках шейногрудного узла. Появление синдрома Горнера до сих пор рассматривается, как ориентир («золотой стандарт»), при проведении симпатоли-зиса верхней конечности; однако присутствие синдрома Горнера не указывает на полный симпатолизис верхней конечности. Из пре-ганглионарных симпатических волокон, ин-нервирующих верхнюю конечность, 30% волокон выходят непосредственно через верхнюю апертуру грудной клетки, направляются от сегментов Т2-Т8 к шейному сплетению и не переключаются на клетках звездчатого узла (который получает преганглионарные волокна от сегментов С7-Т1).
Отбор пациентов
Эффективность блокады звездчатого узла при таких заболеваниях, как фантомная боль в конечностях, постгерпетическая невралгия и болезнь Меньера, является спорной, и полученные результаты неоднозначны.
Продолжительность терапевтического эффекта
Продолжительность анальгетического действия диагностической блокады варьирует; однако существуют доказательства, что повторные блокады могут в конечном итоге привести к уменьшению уровня симпатически поддерживаемой боли. Радиочастотная деструкция звездчатого узла обычно не проводится (этой процедуры обычно стараются избегать), чтобы предотвратить развитие стойкого синдрома Горнера
Методика
Блокада проводится слепым методом или под контролем флюороскопии. Преимущества флюороскопии включают возможность визуализации поперечного отростка С7 и распределения местного анестетика (проведение блокады в этой зоне ассоциируется с высоким риском развития пневмоторакса и попадания анестетика внутрь сосудов). Установка внутривенного катетера является необходимым условием для проведения этой процедуры, что связано с возможностью развития редких, но потенциально опасных осложнений, требующих неотложной терапии. Пациент находится в положении лежа на спине с небольшим валиком или подушкой, подложенной между лопатками, для того, чтобы улучшить разгибание шеи. Пациента просят открыть рот, чтобы расслабить мышцы шеи. После этого проводится пальпация (определяется место расположения) перстневидного хряща для определения уровня расположения поперечного отростка С6, затем определяют пульсацию на сонной артерии; после этого сонная артерия смещается в латеральном направлении. Игла 22-го калибра с коротким срезом длиной 5 см вводится между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и трахеей и проводится до кости (бугорок С6); затем иглу оттягивают назад на 3-5 мм, чтобы предотвратить введение препарата в длинную мышцу шеи. Затем вводится пробная (тестовая) доза 0,5-1,0 мл, чтобы исключить возможность внутрисосудистой инъекции, так как введение уже 0,5 мл местного анестетика может спровоцировать развитие судорог и потерю сознания. После пробной дозы вводится 8-12 мл местного анестетика (концентрация местного анестетика может быть снижена, так как вегетативные С-волокна отличаются малым диаметром, не покрыты миелиновой оболочкой и блокируются первыми).
